经皮肾镜超声碎石取石手术护理查房

OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION
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• 3、B超定位，选择第11肋或12肋下与腋后线的交点进行穿刺，递 穿刺针进行穿刺，穿入肾盂后拔出针芯，若有尿液流出穿刺成功， 置入导丝，并固定导丝
OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION
4 、沿导丝扩张F8—F16， 保持每次扩张深度相同， 导丝的深度与位置不能 改变金属扩张器，依次扩 张，最后留置镜鞘.
2018/6/4
护理要点及注意事项
注意事项： 1、更换体位时巡回注意保护患者的易受压部位，洗手保 护镜头和导线，防止污染 2、妥善固定好输尿管导管和尿管，尿管一定处于打开状 态 3、注意患者的保暖，等渗液现用现取，防止病人低体温 4、必须有专人看护冲洗液，防止空气进入患者体内，发 生空气栓塞，根据需要调节吸力的大小，
仪器摆放
（左侧）
铁 桶
2018/6/4
红 桶
OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION
截石位无菌用物：
电切包、一次性手术包*1， 手套*2、一次性抗返流引 流袋*1、石蜡油棉球*1、 20ml注射器*1、大纱布块 *1、小纱布块*2、腔镜袋 *1、一次性输血器*1、1620硅胶导尿管*1、F3/F5输 尿管导管*1、输尿管镜*1 套或者肾镜、WORF光纤*1
手术类型
前列腺电切
<1
宫腔镜
≤100
240-450
肾镜
200-400
200-400
0.6--1
输尿管镜
200-250
300-400
吸引器（压力mmHg为单位）
OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION
• 7、检查有无出血和残余结石，拔输尿管导管，放 置双J管，留置肾造瘘管，清点用物，缝合皮肤
O、术日患者自觉服药，术中患者血压稳定；在麻醉 清醒时积极配合医护人员。
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CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION
P3、体液不足：与术前禁食水，灌肠和术 中丢失体液有关 I、充分做好术前准备，保持有效静脉通 路，保持输液通畅；及时补充血容量，体 位改变时，密切观察生命体征变化；根据 病情，维持水电解质平衡.术中默契配合， 尽量缩短手术时间。 O、手术中患者血压处于稳定状态。
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护理要点及注意事项
• 5、拔除输尿管导管时，一定不能把尿管带出 • 6、准备好开放器械，和侧卧位用物，一旦出现意 外立即中转开放 • 7、气压弹道用完后，先关气泵开关，再放尽气泵 内余气，最后再拔去气泵电源 • 8、局麻手术患者提前10分钟为患者肌肉注射盐酸 哌替啶75mg+盐酸异丙嗪25mg；常规为患者建立静 脉通道，心电监护；术中严密观察患者生命体征的 变化，听取患者主诉，心理护理。
2018/6/4
OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION
俯卧位无菌用物：
布包、衣服包、经皮肾包、手术盆、灌注泵、 灌注泵冲洗管、垫片、光纤、超声探杆、弹 道探杆、肾镜、斑马导丝、粘贴手术巾、小 纱布块、11号刀片、9*24角针、7号丝线、 18~20T管、石蜡油棉球、、一次性引流袋、 腹腔镜套、分子连接管、手套、尖刀柄、 5ML注射器、等渗液若干、 特殊用物：F5、F6、F7双J管、一次性肾穿 刺套装、取石钳 2018/6/4
经皮肾镜碎石取石术 护理查房
手术室：雨灵大大
2017.12.20
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主要内容
相关的知识要点 病例评估、护理诊断及措施
手术步骤及配合
护理要点及注意事项
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PART 01
相关的知识要点
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一、PCNL概念
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PART 03
手术步骤及配合
OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION
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OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION
麻醉方式：全身麻醉
手术切口：第11肋或12肋下与腋后线的交点 手术体位：先截石位 (留置输尿管导管)
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禁忌症：
1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术 和传染性疾病活动期的患者。 2.身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。 3.过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。 4.肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。 5.脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的 患者。 6.糖尿病或高血压未纠正者，特别是服用利血平患者。
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缺点
可造成肾实质 撕裂、大出血、 漏尿、感染、 动静脉瘘、周 围脏器损伤等。
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适应症：
l、大于2.5cm肾结石 2、复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型 肾盂合并连接部狭窄的结石等； 3、ESWL（体外震石）无效的一种草酸钙结石。 4、输尿管上段或连接部狭窄。 5、取肾孟、输尿管上段的异物。
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CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION
P1、恐惧 焦虑 -与对手术室环境的陌生和担心手术 的效果愈后有关.
I、术前访视时对患者身心状况进行评估，向患者大 致介绍患者进入手术室的简单程序。向其介绍成功的 案例以消除患者及家属焦虑、恐惧的心理，提高患者 及家属对手术的认知和信心。
指在腰背部建立一条从皮肤到 肾脏的通道，经过这个通道把 肾镜插入肾脏，利用激光、弹 道、超声等碎石工具，把结石 击碎取出的过程（又称打孔取 石术）.可以使90%的肾结石患 者免除开放性手术。
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优点
1、手术适应症广 2、能够治疗多种肾、 输尿管上段结石结 石清除率高 3、不易复发创伤小 4、住院时间短、恢 复快
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CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION
P8、出血、感染的危险：与手术穿刺技术，无菌操作 不当及患者自身的感染有关 I、术中严格执行无菌操作，提高穿刺技术减少对肾脏 的损害，合理使用抗生素 O、手术时间约70分钟，术中出血10ml，术中血压平稳， 手术顺利，术后患者安返病房。
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肾的位置：
2018/6/4
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肾的结构：
皮质 肾实质 肾脏 肾盂 髓质
2018/6/4
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肾的血供：
2018/6/4
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肾结石的临床表现
1、疼痛：这也是肾结石的症状之一。主要常位于脊肋角、 腰部、上腹部，多数呈阵发性，亦可为持续性。 2、血尿：血尿是上尿路结石另一常见病症，可呈镜下或 肉眼血尿，大部分的患者会出现此症状。 3、排石史：尿中可以扫出砂石，特别是在疼痛和血尿发 作时，尿内混有砂粒或小结石 4、肾积水：结石堵塞了肾盂、输尿管，尿液排出不畅， 造成肾积水。 5、发热：感染性结石，细菌性结石 6、其他情况：没有明显症状，如肾积水
O、患者皮肤局部有压红，压之褪色送复苏室继续观察， 约20分钟后，患者清醒，离开手术室前再次观察，压红逐 渐消退不见。
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CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION
P7、导管脱落的危险:与导管固定不妥和术后患者烦躁有关 I、二次固定各类导管并妥善放置，标识醒目；与复苏室护 士仔细交接。 O、造瘘管与尿管固定在身体一侧，未出现脱管。
O、对手术室的环境有了初步了解，紧张情绪有所缓 解
2018/6/4
CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION
P2、知识缺乏：与患者文化水平低，对自身病情了解 不多，对手术方式的不了解有关
I、术前访视时发现患者患有高血压病史1年余，不间 断服药。告知患者按时服药对于治疗高血压病的重要 性，劝说患者今后按时服药定时检测血压。为患者简 单介绍手术方式和术中所需要的手术配合。
THANK YOU
2018/6/4
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PART 02
病例评估、护理诊断及措施
CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION
2018/6/4
CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION
病例评估
泌尿外科，10床，武先生，男，47岁，住院号：881738 主诉：发现左肾结石、输尿管结石7月余 现病史：7月前，患者在当地医院体检，B超提示左肾输尿管结石。 随后患者先后予以体外震波碎石两次，碎石后患者无腰腹部疼痛。 2017.11.27来我院复查B超提示左肾、输尿管结石、左肾积水。泌尿 外门诊拟“左肾、输尿管结石”收住。
未来几年手术发展
目前，经皮肾镜技术是泌尿外科手术的一个重要部分， 是现代治疗上尿路结石的主要方法之一。已基本变了传 统开放手术的治疗方式，通过经皮肾镜取石术（PCNL）、 输尿管镜碎石术（URSL）及体外冲击波碎石术（ESWL） 等综合处理方法，可以使90%的肾结石患者免除开放性手 术。 随着医疗技术的不断进步，站在患者安全的立场上，泌 尿外科已经倡微科技PNCL，肾镜镜头由原来24度的逐渐 缩小到12度，使用钬激光碎石，创伤会更小。
2018/6/4
CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION
P4、皮肤完整性受损的危险：与手术的体位的摆放和术中 仪器线路摆放不当有关 I、保持床单元整洁，干燥，术前充分涂擦赛肤润至吸收。 合理使用体位垫，正确摆放各种导线，肢体架妥善固定， 使足尖自然下垂，重点保护易受压部位的皮肤，防止受压。
既往史：一般健康状况良好；高血压病史1年； 查体：T:37℃ P:80次／分 R:19次/分 BP:149/96mmHg 神清，精神可，步入病房，查体合作
2018/6/4
CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION
病例评估
诊断：左肾、输尿管结石、左肾积水
阳性指症：左肾区叩击痛
手术方式：经皮肾镜碎石取石术
目的：a b c d 人工肾积水； 标志； 封堵； 排石；
后俯卧位
2018/6/4
CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION
输尿管软镜
2018/6/4
EMS碎石系统
B超机
OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION
OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION
OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION
手术步骤：
• 1、摆放截石位，常规碘伏消毒，经尿道在肾镜下或者输尿管镜 下放置导尿管和输尿管导管，并用胶布固定，打开尿管
OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION
• 2、撤走一次性手术包，改俯卧位,按俯卧位常规消毒铺巾，贴粘 贴手术巾，连接各设备连接线及等渗冲洗液
OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION
OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION
• 6、选择合适的碎石设备和功率的大小碎石 脚踏要放 在术者的右脚
超声
弹道
OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION
灌注泵压力 （mmHg） 灌注泵流速 自然灌注高度 （ml/min） （m）
PART 04
护理要点及注意事项
2018/6/4
护理要点及注意事项
术中易出现的意外： 1、出血 出血较多时应停止手术，封闭镜鞘压迫止血，使 用止血药物，必要时输血，电凝止血。10-20min分钟后出血 不止，应终止手术留置造瘘管并夹毕，等待二期手术或者中 转开放 2、寒战 由于结石合并有感染，灌注液压力高造成细菌或 毒素进入血液，引起菌血症或毒血症导致寒战。术中要注意 按时使用抗生素，灌注液的压力不要过大，注意保暖和冲洗 液的温度 3、肾集合系统损伤、临近器官损伤（不常见）