周围血管和淋巴管疾病

肢体增长变粗
先天性动静脉瘘：肢体增长、软组织肥 厚、皮温升高，骨骼增长、增粗及浅静脉
扩张或曲张等改变。
动脉缺血性疾病
急性缺血
急性动脉栓塞
慢性缺血
动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 多发性大动脉炎
动脉硬化性闭塞症
• 全身性疾病，大中动脉受累，多见于45岁以上男性。
• 病因病理
高危因素：三高症（血脂、血压、血糖） 吸烟 肥胖 发病机制：内膜损伤，平滑肌细胞增殖 动脉壁脂代谢紊乱，脂质积聚 血流冲击，动脉壁慢性损伤
肿块：
①搏动性肿块：
单个、边界清楚、膨胀性，提示动脉瘤或假性动 脉瘤。
边界不甚清楚，可能为蔓状血管瘤。
与动脉走向一致的管状搏动性肿块，多由动脉扩 张所致，最常见于颈动脉。
②无搏动性肿块：
浅表静脉的局限性扩张，蓝色，常见于颈外静 脉、肢体浅静脉及浅表的海绵状血管瘤。 深部海绵状血管瘤及颈内静脉扩张，肿块部位 深在，边界不清。 静脉性肿块具有质地柔软，压迫后可缩小的特点。 淋巴管瘤呈囊性，色白透亮。
3、血管扩张性疾病则在热环境下症状加重。
2、持续性疼痛
动脉性静息痛:急性病变(如动脉栓塞),急骤而严重的持 续性疼痛。慢性动脉阻塞引起者，常于夜间加重。 静脉性静息痛:急性主干静脉阻塞时，肢体远侧持续性 胀痛，静脉回流障碍，抬高患肢可减轻。 炎症及缺血坏死性静息痛:动脉、静脉或淋巴管的急性 炎症，局部有持续性疼痛。由动脉阻塞造成组织缺血坏 死，或静脉性溃疡周围炎，因激惹邻近的感觉神经引起 持续性疼痛。由缺血性神经炎引起的持续性疼痛，常伴 有间歇性剧痛及感觉异常。
动静脉瘘
• 大隐静脉瓣膜功能试验 (Trendelenburg试验)：
单纯性下肢静脉曲张患者的大隐静脉瓣膜功能丧失。
方法：平卧位，下肢抬高，排空浅静脉内的血液，用止血 带绑在大腿根部卵圆窝下方处。让病人站立，10s内解开止血带，大 隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。病 变部位极可能位于卵圆窝水平，深静脉血通过隐股静脉连接点泄入 浅静脉系统。浅静脉超过30s而逐渐充盈，属于正常情况，是血液由 毛细血管回流入静脉内的缘故。如果病人站立后，止血带未解开而 止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明返流入该静脉的血液来自小隐 静脉或某些功能不全的交通静脉。
大隐 静脉 瓣膜 功能 试验
• 深静脉通畅试验(Perhes试验)：
用来测定深静脉回流情况。下肢静脉 曲张患者的深静脉往往是通畅的。
方法：在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病 人连续用力踢腿或下蹲，由于下肢运动，肌肉收缩， 浅静脉血液经深静脉回流而使曲张静脉萎陷空虚。如 深静脉不通或有倒流使静脉压力增高则曲张静脉压力 不减轻，甚至反而曲张更显著。
特点：较坚实，去除压迫恢复，足踝部明显， 抬高患肢无效，象皮肿。
淋巴性水肿
三、感觉异常
沉重：行走不久出现，休息片刻消失，示早期动脉 供血不足。静脉疾病时，常于久站、久走后出现倦 怠，平卧或抬高患肢后消失。
感觉异常：动脉缺血影响神经干时，有麻木、麻痹、 针刺或蚁行等异样感觉。小动脉栓塞时，麻木可以 成为主症。慢性静脉功能不全而肿胀时间较久者， 皮肤感觉往往减退。
• 检查
1、一般检查：四肢颈部动脉触诊、听诊，跛行 时间、跛行距离，皮温，肢体抬高试验。 2、特殊检查： 超声多普勒 X线平片 动脉造影
• 诊断
临床表现
肢端坏疽 DSA CTA
影像学检查
髂外动脉狭窄
髂外动脉闭塞
• 治疗
非手术治疗：
目的：降低血脂、改善高凝状态、扩 张血管与促进侧枝循环。 方法：减肥、禁烟、运动、抗血小板 治疗、高压氧、溶栓等。
感觉丧失：严重的动脉狭窄继发血栓形成，或急性 动脉阻塞时，缺血肢体远侧浅感觉减退或丧失。病
情进展，深感觉丧失，足或腕下垂及主动活动不能。
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四、皮肤温度改变
动脉阻塞，血流量减少，皮温降低； 静脉阻塞，血液淤积，皮温高于正常； 动静脉瘘时，局部血流量增多，皮温明显升高； 小动脉强烈痉挛致指(趾)冷感，过度舒张则感潮热。
临床表现
1、大隐V曲张多见，单纯小隐V曲张少， 左侧多。 2、下肢浅V曲张、迂曲、下肢沉重、乏力， 踝部肿胀、足靴区皮肤营养性变化。
浅静脉曲张
静脉性溃疡
下肢浅静脉曲张
诊断和鉴别诊断
1、诊断 大隐V瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）、 深V通畅试验（Perthes试验） 交通静脉瓣膜功能试验(Pratt) 2、鉴别诊断： 原发性下肢V瓣膜功能不全 下肢深V血栓形成后遗综合征
分
类
下肢V逆流性疾病： 原发性下肢V曲张 原发性下肢深V瓣膜功能不全 下肢V回流障碍性疾病： 下肢深V血栓形成
下肢静脉组成
下肢V由浅V、深V、交通V和肌肉V组成。 浅V：大隐V、小隐V。
深V：胫后V + 腓V = 胫腓干 + 胫前V =腘V 股浅V + 股深V = 股总V 髂外V
七、营养性改变
皮肤营养障碍性改变
1、动脉缺血：皮肤松弛，汗毛脱落，趾(指)甲生 长缓慢、变形发脆、肌萎缩。
2、静脉淤血：小腿足靴区，皮肤光薄，色素沉着， 伴有皮炎、湿疹、皮下脂质硬化及皮肤萎缩。 3、淋巴回流障碍：皮肤和皮下组织纤维化，皮肤干
燥、粗糙，出现疣状增生，后期象皮腿。
溃疡或坏疽
1、动脉性：肢体远侧，趾(指)端或足跟。边缘呈锯 齿状，灰白色肉芽，不易出血。剧烈疼痛。 2、静脉性：足靴区，尤以内侧多见。初期浅，类圆 形，单个或多个，以后可以较大且不规则。肉芽湿 润，易出血，有皮炎、水肿和色素沉着等，愈合缓 慢且易复发。 3、坏疽性：动脉供血不能满足静息时需要，以致发 生不可逆转性变化。初为干性坏疽，继发感染后可 转变为湿性坏疽。
六、血管形态改变
动脉形态改变:
①动脉搏动减弱或消失:见于管腔狭窄或闭 塞性改变。 ②杂音:动脉狭窄或局限性扩张，或在动静 脉间存在异常交通。 ③形态和质地:正常动脉富有弹性，当动脉 有粥样硬化或炎症病变后，动脉呈屈曲状、 增硬或结节等变化。
静脉形态改变：
主要表现为静脉曲张。 浅静脉曲张起因是静脉瓣膜破坏或回流障碍。 曲张静脉炎症时，出现硬结、压痛，并与皮 肤粘连。 急性血栓性浅静脉炎时，局部可扪及伴触痛 的索状物。
V瓣膜
单
向
开
放
血流动力学
下肢V血流回心依靠：
V瓣膜向心单向开放；


肌关节泵；
胸腔负压；

腹压升高向V传递
病理生理
主干V压力增高----浅V扩张
毛细血管压力增高----皮肤微循环障 碍
共同作用致毛细血管扩张、通透性增 加，渗出、微血栓形成，皮肤色素沉 着、纤维化、皮肤萎缩、溃疡、下肢
• 治疗
介入治疗
支架释放
PTA
治疗前DSA
治疗后恢复通畅
• 治疗 手术治疗
术前
人工血管转流
术后
自体静脉旁路转流
急性动脉栓塞
• 栓子来源
心源性：风心、冠心等的心室壁血栓脱落。 血管源性：动脉瘤内血栓、动脉粥样斑块脱落。 医源性：穿刺导管折断、内膜损伤继发血栓
• 临床表现（5P ）
pain paresthesia paralysis pulselessness pallor 疼痛 感觉异常 麻痹 无脉 苍白
二、浮肿 静脉性浮肿：
下肢深静脉回流障碍或有逆流病变时，因静脉高压 使血清蛋白渗入并积聚于组织间隙，引起浮肿。
特点：凹陷性，以踝部与小腿最明显，通常不累及 足。
表现为浅静脉曲张、小腿胀痛、色素沉着或足靴区 溃疡等。抬高患肢，浮肿减轻。
静脉性浮肿
淋巴水肿：
淋巴管阻塞时，渗出的淋巴液积聚在组织间 隙内形成。
检查：用指背比较肢体两侧对称部位，或在同一肢 体的不同部位可以查出皮温改变的平面。亦可利用 测温计测试，如相差2℃以上有临床意义。
五、色泽改变
正常：皮肤温暖，呈淡红色。动脉供血不足：苍 白色或发绀，皮温降低。静脉淤血：暗红，皮温 轻度升高。 指压性色泽改变：正常：重压放开，由苍白迅速 复原。动脉缺血：复原时间延缓。不可逆缺血： 发绀区不出现暂时性苍白。
运动性色泽改变：静息正常，运动后远侧皮肤呈 苍白，提示动脉供血不足。
体位性色泽改变（Buerger试验）:
抬高下肢70-80°，或上肢举过头，持续60秒， 肢体远端苍白或蜡白色，提示动脉供血不足；再 将下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常10秒 内恢复，如恢复时间超过45秒，且色泽不均匀者， 进一步提示动脉供血障碍。肢体持续下垂，正常 人至多仅有轻度潮红，凡出现明显潮红或发绀者， 提示为静脉逆流或回流障碍性疾病。
交通静脉瓣膜功能试验
诊断
临床表现 影像学检查： 静脉造影
彩超
交通静脉逆流
治
疗
1、非手术疗法： 适应症：症状轻微拒绝手术者、妊娠、耐受力差者。 方法：穿弹力袜，避免久站、久坐、抬高患肢。 2、硬化剂注射和压迫疗法：
大腿部压迫1周，小腿6周。
浮肿等。
下肢慢性V功能不全
CVI是一组由V逆流引起的病症。
除下肢沉重、疲劳、胀痛外，临床表现分七 类：
1、有自觉症状无明显体征； 2、毛细血管扩张或网状V扩张； 3、浅V曲张； 4、踝部和小腿浮肿； 5、皮肤改变：色素沉着、湿疹、皮下脂质硬化或萎 缩； 6、皮肤改变及已愈合的溃疡； 7、皮肤改变及活动期静脉性溃疡。
• 临床表现
缺血的Fontaine分类 Ⅰ期 麻木，发凉，皮温稍低，ABI（踝/肱指 数）<0.9 Ⅱ期 间歇性跛行 Ⅱa>200m,Ⅱb<200m Ⅲ期 静息痛 夜间更甚 Ⅳ期 坏疽或溃疡，ABI<0.3 踝/肱指数：同侧踝部动脉压/肱动脉压。正常0.91.3，＜0.9动脉缺血，＜0.4严重缺血。
按病因分类：
先天性瓣膜结构及关闭功能异常； 原发性浅V或深V瓣膜功能不全； 继发性V瓣膜功能不全。
按病变范围分：累及浅V；累及浅V及交通V；深、
浅、交通V受累。
按血流动力学分：V逆流；V阻塞致回流障碍；
二者兼有。
原发性下肢V曲张
病因和病理生理：
主要原因：V壁软弱和V瓣膜缺陷（与遗传有关）、 浅V内压升高。 长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性 便秘---瓣膜承压升高—瓣膜松弛、关闭不全—V曲 张。 因重力作用，小腿部比大腿明显。
• 影像学表现
动脉造影
动脉主干突然中断 中断处常见杯口样充 盈缺损
髂动脉栓塞
周围很少侧支
彩超
动脉腔内血流中断 管腔内高回声物充填
腘动脉栓塞
• 诊断
心脏病史伴房颤
突然出现“5P”征象
影像学检查（动脉造影、彩超）
• 处理
取栓术：无坏疽、 无侧支者应尽早实 施。 截肢：肢体出现坏 疽。
第四节
静脉疾病
体位性疼痛: 动脉阻塞性疾病时，抬高患肢加重,患肢 下垂,缓解。 静脉疾病时，抬高患肢减轻症状,患肢下 垂加重胀痛。
温度差性疼痛:
1、动脉阻塞性疾病时，热环境能舒张血管并 促进组织代谢，减轻症状;如果后者超过了血 管舒张所能提供的血液循环，则疼痛加剧。
2、血管痉挛性疾病，在热环境疼痛减轻，寒 冷刺激加重。
周围血管和淋巴管疾病
陕西中医学院
附 属 医 院 第一临床医学院
范小璇
第一节
概 论
主要病理改变
狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全
临床表现
• 疼痛 • 浮肿 • 感觉异常 • 皮肤温度改变 • 色泽改变 • 血管形态改变 • 营养性改变
一、疼痛 1、间歇性疼痛 间歇性跛行(claudication):慢性动脉 阻塞或静脉功能不全时出现，表现为 沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或 锐痛。 跛行时间 跛行距离
小腿肌V：腓肠肌V、比目鱼肌V 交通V：小腿内外侧、大腿内侧。
股内侧
大隐静脉及其属支
大隐静脉汇入股静脉处解剖
阴部外静脉 股内侧动脉
腹壁浅静脉
大隐静脉主干 旋髂浅静脉 卵园窝 股外侧静脉
V壁结构
由内膜、外膜、中膜组成。
中膜含平滑肌与V壁强弱和收缩功能有关； 外膜含血管、淋巴管、交感N末梢。 V壁薄，富含胶原纤维，维持管壁强度。
Perhes试验
• 交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：
病人平卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带，先从 足趾向上至胭窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向 下，扎上第二根弹力绷带，一边向下解开第一根弹力绷 带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根弹 力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功 能不全的交通静脉。