锁骨下静脉穿刺及护理

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穿刺流程-选点（一）
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穿刺流程-选点（二）
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穿刺流程
严格执行无菌操作技术规程 严密观察患者的反应和主诉
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总结-致肿瘤科
专业化培训 专业培训
标准化流程 标准化流程
质量控制 质量控制
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预告
化疗药物外渗预防与处理
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输液结束
边推边退针
冲管后拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点，拔除注射器后夹小夹子 Company Logo
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病人回家冲封管指导
脲激酶
预冲式专利技术
10ml注射器
较长时间不使用时，应每4-7 天冲管、封管1次
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锁骨下静脉穿刺术 及护理
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前言
Infusion Nursing Society 目前-最新2011年 INS 推出了新的操作标准
CVC置入首选锁骨下静脉
广泛应用于临床
1968年美国 Dudrick完全胃肠外营养(TPN)
1952年法国
Aulanic锁骨下静脉穿刺
2012.6Leabharlann Baidu
某县医院 双侧乳腺癌术后 右侧锁骨下静脉置管
2012.7
及时记录多么重要啊ⅬⅬⅬ
2013.4
四级医疗事故 八级伤残 司法鉴定 1、程序合法有效 2、未及时行影像 学验证 3、未能及时记录 病历
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2013.7
肿胀不缓解 就诊省某医院
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1945年 Meyes塑料导管
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主要内容
相关法律 典型案例 中心静脉置管术分类
适应症、禁忌症、并发症
术前准备
穿刺流程
护理管理 总结陈词
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相关法律
法律
2012年4月由山东省 护理学会举办的山 东省首批PICC专业 护士培训班在省立 医院举行。
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置管深度
12-15cm
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导管固定
缝合固定：先在皮肤上固定， 再固定导管。 敷料贴固定： 透明半透膜型 纱布型
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注意事项
牛XX 26岁 霍奇金淋巴瘤 2013-8-8
2011年 CDC预防血管内 导管相关性感染 的指南
正式将分隔膜接头 的使用列入指南推 荐
SS
2011
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拔除导管
一般留置时间为15-30d，最长不能超过3个月。 注意监测血小板计数，防止肝素导致的血小板减少症。
①病人取仰卧位或垂头仰卧位 拔管前护理 ②导管拔出时嘱病人屏住呼吸 ③碘伏消毒敷贴范围
导管堵塞原因
1. 导管内出现栓子 2. 导管在血管内贴壁 3. 导管弯折 4. 可来福接头问题
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导管堵塞处理
三通
尿激酶 1000-5000u/ml 10万uX1支 10万u-20ml/100ml
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经皮外周中心 静脉置管（PICC）
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PICC与锁骨下静脉穿刺的比较（三）
头静脉
贵要静脉
肘正中静脉
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CVC vs PICC
孰优孰劣
各有优缺点 根据情况选择
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儿科 1～10U/ml
12 h
浓度 100u/m l
肝素液配 制
方法
1.6ml肝素 NS100ml
2mlX12500u
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冲、封管-注意事项
建议使用10ml以上管径的注射器用于冲封管
冲管
确认导管的通 畅性、忌暴力
封管
输液前后
消毒、回抽、正 压、脉冲式
2
3
4
保持局 部清洁， 避免污 染或出 汗过多。
若出血过 多或局部 潮湿，及 时通知护 士给予换 药。
穿脱衣服 时避免牵 拉导管， 以防带出。
穿刺点发 现局部瘙 痒、过敏 等现象， 及时告知。
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液体输注
1 2 3
严禁液体流空：
上腔静脉压力较 周围静脉压低2～ 4mm水柱，血容量 不足或深吸气时 可降低至0甚至负 压。
典型案例启示
医疗保护 安全第一
医生 患者
护理
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中心静脉置管术分类
锁骨下途径锁骨下静脉穿刺置管术 锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术
中心静脉置管术
颈外静脉穿刺置管术 股静脉静脉穿刺置管术 经外周静脉插入中心静脉导管置管术 （PICC）
美国静脉输 液护理学会 （INS） 严格的资格 认证制度国 际标准2011
2011
中国护理学会 制定相应的指 南及实施细则 尚无资格认证 机构对操作者 进行资格认定
操作有风险，执行需谨慎ⅬⅬⅬ
2009
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典型案例
肿胀明显 CT证实栓塞 导管头进入 腋下静脉 随后拔除
保留证据 胸部x线验证
避免误穿
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护理管理
液体输注 肝素液配制
冲、封管 敷料贴、可来福接头更换 导管堵塞处理 导管相关血行感染(CR—BSIs) 拔除导管
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日常护理（宣教）
1
敷贴、可来福接头更换
每周更换2次敷贴，保持敷料干燥,一旦潮湿立即更换。 可来福至少每周更换一次。 可来福正压无针密闭输液接头（螺口连接)
2
肝素帽里有肝 素吗？

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导管相关血行感染(CR—BSIs)
保持干燥 定期换药 口服抗生素
静脉推注药物速 度要慢：
导管近右心房，推 注药液过快，易引 起心律失常。
特殊液体输注：
严格注意输入脂肪 乳剂、血浆或血制 品因可形成纤维粘 连阻塞导管，要充 分冲管。
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冲、封管-肝素液配制
时间
肝素
1.首先从肝脏发现而得名，天然存在于肥 大细胞，现在主要从牛肺或猪小肠黏膜提 取 2、与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，而增强 后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因 子的抑制作用。 3、在体内外都有抗凝血作用。 4、分子量在1200～40000，抗血栓与抗凝 血活性与分子量大小有关。低分子肝素， 平均分子量为4000～6000。 5、半衰期：皮下注射后为3-6小时。 6、监测APTT（活化部分凝血酶时间） 7、硫酸鱼精蛋白解救 8、肝素诱导的血小板减少症是肝素治疗 中的一种严重并发症。 9、血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管 手术、心脏导管检查、体外循环、血液透 析。 10、肝素的抗癌机制有增强免疫系统功能、 抗增生、抑制肿瘤细胞的转移等。
①用无菌纱布压在拔管后的皮肤穿刺点 拔管后护理 ②纱布或敷贴 ③拔管后病人需静卧30min
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PICC与锁骨下静脉穿刺的比较（一） Groshong 三向瓣膜的特点
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PICC与锁骨下静脉穿刺的比较（二）
米诺环素/利福平
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实用解剖
R≈1.0cm
R≈0.8cm
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穿刺流程-体位
正确摆放体位：上肢垂于体侧并略外展，头低 足高15°，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙 张开，头转向对侧。
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适应症
外周静脉穿刺困难 长期输液治疗
适应症
全胃肠外营养治疗（TPN）
药物治疗（化疗、刺激性） 血液透析、血浆置换术 中心静脉压监测
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禁忌症
1 2 3 4
上腔静脉压迫综合症者 广泛上腔静脉系统血栓形成 严重肺气肿，肺尖有肺大泡的病人 穿刺局部感染 患者不合作或躁动情况 严重的出、凝血功能障碍者 一侧胸廓成形术、乳腺切除术，则患 侧禁止操作。
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5
6
7
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并发症
1 2 3 4
穿刺不成功
损伤血管、神经 气胸、血胸、血气胸 空气栓塞、血栓形成及栓塞 导丝或导管断裂 心律失常、甚至心脏骤停
导管相关的血行感染（CRBSI）
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5
6 7
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病人的选择
选择依从性好的患者
体型过瘦
患者的意愿
体型过胖
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签署知情同意书
履行详细的 告知义务 风险与获益比
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导管的选择
德国贝朗 硅胶和PU材料 （聚氨酯） 抗感染导管
洗必泰/磺胺嘧啶银