梗阻性黄疸
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梗阻性黄疸的诊治
一、定义:梗阻性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸,
前者称为肝外阻塞性黄疸;后者称为肝内阻塞性黄疸。
二、分类:
1.肝外梗阻:如胆囊炎、胆管结石、胆管肿瘤、胰腺癌、十二
指肠乳头癌等;
2.肝内梗阻:如胆淤型病毒肝炎、药物性肝内淤胆、原发性胆
汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。
三、临床表现:
1.皮肤、巩膜等组织黄染;
2.尿和粪的色泽改变:尿色加深,呈浓茶水样;粪色变淡,甚
至完全灰白;
3.消化道症状:常有腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹
泻或便秘等症状,常因原发病不同而稍有差异;
4.胆盐血症表现:如皮肤瘙痒、心动过缓、出血倾向、脂肪泻、
夜盲症、乏力、精神萎靡等。
四、诊断:
1.详细了解病史、临床表现及全面的体格检查;
2.影像学检查
当前常用的检查方法有彩色B超、CT、MRI、ERCP等,对发
现肝内胆管是否扩张都很敏感、可靠。判断肝内胆管的扩张
程度、范围是梗阻性黄疸的诊断的第一步。
3.实验室检查
(1)肝功能:血清胆红素,以直接胆红素升高为主,一般>170
μmol/L,同时有碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、丙氨酸转氨酶
及谷草转氨酶的异常增高。
(2)癌胚抗原(CEA):健康人CEA值为1.8μg/L,患胰腺癌时
多在25μg/L以上,
(3)CAl9-9(糖链抗原19-9):以CAl9-9>37 U/ml为参考值。80.3%
的胰腺癌患者血清CAl9-9大于参考值。
(4)胰岛素样生长因子(IGF):是胰岛素源同系肽类,为分子量
7 KD的单链多肽。其在恶性梗阻性黄疸时明显升高,对良、恶
性梗阻性黄疸的鉴别诊断具有一定意义。
五、治疗
1.病因治疗:如药物性肝损害可停用导致肝损害的药物。
2.一般治疗:患者应注意休息及进食富含蛋白、维生素、高热量、低脂肪饮食。尽量避免应用损伤肝脏的药物,注意保护肝功能。
3.药物治疗:
(1)熊去氧胆酸:熊去氧胆酸可使胆汁淤积症的血清标志物得到改善,3个月内可使血清胆红素明显下降,血清碱性磷酸酶、转氨酶、胆固醇及IgM均明显下降,某些患者肝组织病变得到改善。
(2)免疫调节治疗:
①糖皮质激素:有利胆、抑制胆管周围炎症的作用,并可抑制纤维化过程,保护肝细胞,减轻炎性坏死,延缓胆管纤维化及肝硬化的进展。
②甲氨蝶呤(氨甲喋呤):近年文献报道较多且大多疗效肯定。患者服药5个月后ALT、AST、胆红素等生化指标降低,并有肝组织学的改善。
③秋水仙碱(colchicine):近年的文献多认为疗效不肯定。对皮质激素治疗失败的患者可试用秋水仙碱治疗,每天1mg口服,或与皮质激素联合应用,有部分患者获得症状缓解或减轻的报道。
(3)抗生素抗感染治疗。
4.外科及介入治疗:
(1)外科手术:如胆石症可外科取石,肿瘤可手术切除;
(2)ERCP胆总管取石及胆管支架置入术:胆总管结石可性ERCP 胆管取石术,肿瘤导致梗阻可行胆管支架置入术(胆管支架包括金属支架及塑料支架);
(3)PTCD引流减黄。