肝移植麻醉精品PPT课件

肾灌注不良和游离水清除 下降
腹水和外周组织水肿，低 血清白蛋白
胃肠道出血
电解质紊乱，如低血钠 酸碱紊乱 低血糖
凝血病
脑病
肺功能残气量（FRC）下 易感染 降
肝移植手术的分期
无肝前期（Pre Anhepatic Stage）： 从切皮至病肝取出， 此阶段以钳夹门静脉为终点。包括了对病肝的游离和松解。主 要问题是术中出血。
肝移植， 存活时间最长264天。
第二阶段： 90年代后黄洁夫为代表的归国学者掀起了肝移植高潮
第三阶段： 以天津第一中心医院为首率先把肝脏移植作为常规治疗，目前完成肝移植超过 1000例
，连续5年肝移植手术例数居全国首位，保持国内生存最长记录（10年），先后在北京、 济南成立武警部队器官移植研究所和千佛山医院肝移植中心。协助国内数十家医院开展肝 脏移植。
术中血糖有增高的倾向，但再灌注前有发生低血糖的可能，可适量输 入葡萄糖。再灌注后都会发生高血糖，可能来源于移植肝脏的糖异生 作用。因此在第III期常常需要输注胰岛素（5～10u/hr）。
肝移植手术期间有导致肾脏Biblioteka Baidu害的危险。肾前因素包括显著的
血容量改变，以及因腔静脉操作引起的心输出量改变。继发于
2010年活体肝移植例数39
肝脏移植手术方法
肝移植
原位肝移植
异位肝移植
经典原位肝移植 减体积肝移植 活体部分肝移植 劈离式肝移植 背驮式肝移植 辅助原位肝移植
经典原位全肝移植
背驼式原位全肝移植
减体积肝移植
晚期肝病的病理生理改变
高动力循环
肺通气血流比值（V/Q） 失调
有效血浆容量下降
肝血流减少
合计
（ 19882010）
10452 7
2010 3731
2009 6320
2008 6319
2007 6494
2006 2005 2004 2003 6651 6444 6171 5673
国内肝移植的发展概况
第一阶段： 1973~1983 夏穗生教授施行130例狗的肝移植，我国大陆有18个单位共施行57例临床
无肝期（Anhepatic Stage）： 从钳夹门静脉和肝动脉开始 至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。此期病肝 被移除并吻合新肝。主要问题是下腔静脉回流受阻，肠道和下 肢瘀血。涉及到静脉－静脉体外转流（veno-venous bypass VVB）的应用。
再灌注期（Reperfusion Stage）：从开放下腔静脉和门静脉 阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束 手术为止。此期主要的问题是再灌注综合征（reperfusion syndrome） 和凝血病。
转流示意图
内环境的稳定涉及水、电解质和酸碱平衡， 血糖和渗透压的调控，以及对氧合状态、体 温和肾功能的维持。
水、电解质和酸碱平衡： 肝移植术中乳酸显著升高，尤其是无肝期 ，易发生代谢性酸中毒。输入大量库血后枸橼酸的蓄积导致了枸橼酸 中毒，同时引发低钙血症，必须补充氯化钙以维持其离子浓度在 1.0mmol/L以上。如果细胞外液的BE值（BE-ECF）超过10mmol/L就应当给予碱性药物以减少再灌注心律失常的危险。然而 ，重要的是尽可能降低碳酸氢钠的用量以防止高钠血症，可以用蒸馏 水将碳酸氢钠稀释成1.25％后再静滴。但代谢性酸中毒，尤其是乳酸 ，在无肝期仍不能被清除，直到新肝发挥作用后才逐步降低。大量快 速输入库血可使血钾升高，仍可常规输入葡萄糖和胰岛素来处理；再 灌注后血钾可迅速升高，但随后又逐渐降低，以致于在第III期常需要 补钾。
国际肝移植的发展简介（二）
推广发展阶段
80年代环抱素A问世，1983年美国国家健康研 究所评议开发会议正式发布文告，认为肝移植是 终末期肝疾病的一个治疗方法。1988年WU液问 世。
创新跃进阶段
80年代末、90年代初。FK506的应用，各种新 的手术方式的临床应用。
美国近年各类肝移植统计
年 例数
第四阶段： 中国肝移植注册（CLTR）由中国顶尖的20家肝移植中心于2005年发起成立，于2008
年5月获得国家卫生部的正式授权，目前参与的肝移植中心已达80家
从 1993年1月1日 至 2010年10月17日中 国肝移植登记例数18708
活体肝移植例数1433
2009年我国大陆地区完成各类肝移植手术 2529例，其中包括活体肝移植299例
肝移植麻醉
国际肝移植的发展简介（一）
实验研究阶段
1955年Welch；1959年Moore实行狗的同种异体原位 肝移植。
临床试用阶段
1963年Starzl美国丹佛1例儿童肝移植，次年Absolon 首次临床异位肝移植。均未获得长期存活。
临床应用阶段
1967年Starzl为肝癌患者实行原位肝移植存活1年以上 。
术中的病理生理改变和监测治疗
肝移植术中的病理生理改变主要表现为血流 动力学的剧烈波动和内环境与凝血功能紊乱 。而且它们是互为因果、相互影响的。血流 动力学的波动越剧烈对内环境和凝血功能的 扰乱就越严重，反则也是如此
肝移植手术对血流动力学的影响主要是在肝 病病人原有的高动力循环的基础上出现大失 血、下腔静脉阻塞和再灌注综合征。此外， 术中急性腹水减压，因“第三间隙”液体丢失 而加重了慢性低血容量，枸橼酸所致的低血 钙，快速输血所致高血钾，以及腹部牵拉导 致的静脉回流减少等因素都能影响血流动力 学的稳定。
监测项目
为了维持血流动力学稳定，有创的体动脉和肺动脉导管监测应 成为常规。加强对体温和尿量的监测。除了常规呼吸指标外， 还应做吸入氧浓度监测、吸入麻醉药浓度监测和肌松监测。为 维持和调节术中凝血功能和内环境的稳定，必须定时检测凝血 状态、血气、电解质以及肝肾生化指标。出血量大、血流动力 学波动明显时采样的时间间隔可缩短至15～30分钟。反映凝血 因子的最重要指标是PT（INR）和APTT。血球压积、血小板 计数、和纤维蛋白原浓度测定对指导成分输血有明确的意义。 D-二聚体是反映纤溶活动的佐证，但检测较为费时。TEG和 Sonoclot分析仪能在手术室内快速监测凝血障碍，不但能提供 凝血途径的信息还能显示纤溶途径的信息
钳夹门、腔静脉的肾静脉瘀血是术中另一个重要的应激因素。