心力衰竭辅助治疗

难治性高血压发生率较低
• 血液滤过治疗过程中，血浆中的某些加压因子 得到了清除
• HF时心血管系统及细胞外液量比较平稳，明 显地减少了对肾素——血管紧张素系统的刺激
低血压发生率低
• HF治疗时清除的水分主要来自细胞内液 • HF治疗时，置换液温度一般采用35oC
• 血液滤过的补液一般不使用醋酸盐
2% 1.1%
* Results as of 1/2000
IABP的应用指征
• 术前---国外：42-72% 国内：5%左右
• 危重状态或血液动力学不稳，争取时间手术(中等剂量的 强心药物给以时平均压小于70mmHg，尿量小于20ml/hr) • 严重的左心室功能受损（CI<2.0/l/min/m2,EF<30%) • 心脏功能中度受损（CI<2.2,EF<40%)合并有以下症状：
使用反搏泵的有利因素
• • • • • 收缩压降低 左室舒张末压降低 心肌耗氧量降低 心输出量增加 10%~40% 冠状动脉峰值血流速度增加
球囊的位置
左锁骨下动脉以下1- 2cm （第二肋间）
肾脏
连接反搏泵
球囊充气量的确定
85%
横截面积占 据率
球囊尺寸的选择
• 病患身高<165cm---------------30cc • 165cm<病患身高<195cm---------40cc • 病患身高>195cm---------------50cc
IABP 使用禁忌症
• • • • • 主动脉瓣关闭不全 主动脉瘤或主动脉血管型的疾病 动脉粥样硬化与严重的周围血管疾病 充血性右心衰竭 疾病末期如癌症转移
Access Femoral Artery
ACCESS WITH OR WITHOUT RAULERSON SYRINGE
Insert Guidewire
– 故HF在清除中分子物质方面优于血透
血液滤过在防治心衰中独特的优点
• 高血容量心衰
• HF治疗中难治性高血压发生率较低
• HF治疗时低血压发生率低
高血容量心衰
• 血液滤过能在血压平稳的情况下迅速脱水减轻 心脏前负荷，缓解心衰 • 血液滤过的补液一般不使用醋酸盐，对血管及 心肌的副作用明显减少 • 血液滤过的过程是等渗滤过
• 在合适位置使用IAB的死亡率
• 使用IABP治疗的平均时间 • 病人平均住院时间
11.3%
59 hours 14 days
* Results as of 1/2000
Benchmark 反搏结果统计*
SM
并发症
• IAB 相关并发症 7.1%
• 大出血
• 轻微下肢缺血 • 严重下肢缺血
0.9%
导管室提供辅助 顽固性心绞痛
* Results as of 1/2000
协助脱离体外循 环机
AMI并发症
Benchmark 反搏结果统计*
SM
插入球囊导 管的场所
其他 手术室
ICU/CCU/CVICU
导管室
* Rwk.baidu.comsults as of 1/2000
Benchmark 反搏结果统计*
SM
结果
• 在医院的死亡率 20.7%
• 禁忌用于
– 主动脉夹层形成和显著的主动脉瓣关闭不全的患者 – 不应用于有严重周围血管病 – 未矫正原因的心力衰竭或多器官衰竭
主 动 脉 内 球 囊 反 搏 泵
主动脉内球囊反搏基本原理
• 通过股动脉在左锁骨下动脉 以远1~2cm的降主动脉处放置 一个体积约40ml的长球囊
• 主动脉瓣关闭后，球囊被触
沈阳军区总医院IABP应用情况
• 方法：
– 147例高危冠心病患者
– 紧急床旁置入IABP 78例(53.1%) – PCI术中置入IABP 69例(46.9%)
• 结果：
– 床旁IABP置入成功率高(75/78,96%)，3例因导丝送入困难未 成功，在X线指导下植入IABP – 住院期间死亡21例，14例死于CS，2例死于支架内亚急性血栓 形成，2例死于室间隔穿孔，3例死于室颤 – 其余126例均存活。院内存活率85.7% – 54例CS 患者，14例死亡，院内存活率74%
IAB Advanced to 2cm below Left Subclavian
IABP 并发症
• 下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，无鞘导管 的应用，这类并发症已属少见 • 血栓形成：应保持ACT 在150-180秒 • 主动脉内膜损伤，动脉破裂
• 血小板减少
• 气栓
• 感染，败血症
北京安贞医院IABP应用情况
难治性充血性心力衰竭 的超滤治疗
超滤治疗心力衰竭
• 2002年我国心衰诊治指南：
– 超滤已经用于肺水肿和/或严重的难治性心衰病人 – 当病人对药物治疗无效时，超滤可以纠正肺水肿和 体内水份过多 – 对大多数病人来讲，其症状的缓解是暂时的，超滤 只是为进行心脏移植术赢得时间
• 2005年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南：
– 以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治 疗目的
HF与血透的主要区别
• 血透主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产 生的弥散作用进行溶质清除
– 其清除率与分子量成反比 – 对尿素、肌酐等小分子物质有较高的清除率，而对 中大分子物质清除效能较差
• HF与正常肾小球清除溶质的原理相仿
– 清除中、小分子量物质的能力相同 – 对肌酐、菊粉的清除率均为 100 —120 ml / min
• 2004年～2006年AMI患者行急诊PCI术治疗， 52/400例应用IABP • 病例：
– – – – – – 29例为严重3支血管病变 6例为左主干病变 3例为仅存的冠状动脉急性闭塞 14例合并心源性休克 2例于PCI术前已合并室间隔穿孔 有13例于术中发生未能纠正的无复流
北京安贞医院IABP应用情况
IABP的使用
• 心脏外科（冠脉搭 桥术，心脏瓣膜置 换术） • 心脏内科（急诊 使用数量 PTCA） 百分比分 • 急诊科（急性心梗 布 合并心源性休克）
40% 30% 20% 10% 0% 心脏外科
Benchmark 反搏结果统计*
SM
使用说明
高危 CABG外科 手术
其他
左心室衰竭
心源性休克
Make 2mm nick in Skin and Fascia
Dilate with 8 Fr. Dilator
Insert Balloon
1. BACKLOAD GUIDEWIRE INTO IAB TIP 2. SECURE GUIDEWIRE WHEN IT EXITS FROM CENTRAL LUMEN.
• HF在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、
清除过多的液体、治疗期间
– 副反应(如低血压和肌痉挛)少
– 心血管状态稳定性、中分子物质清除、改变尿毒症
引起的神经病变等方面均优于血液透析（血透）
血液超滤—血液滤过
• 血液滤过是在超滤技术的基础上发展起来的
• HF模仿肾单位的滤过重吸收原理设计
– 将患者的动脉血液引入具有良好通透性并与肾 小球滤过面积相当的半透膜过滤器中 – 当血液通过过滤器时，血液内的水分就被滤过 （类似肾小球滤过）
超滤疗法
• 腹膜超滤
• 血液超滤
腹膜超滤
• 主要是利用腹膜对某些溶质转运较慢的特点
– 应用超滤液使在腹膜两侧建立有效的压力阶差 – 从而构成对流转运的基础而实现超滤
– 以排除体内过度的水分和血容量
• 并发症：
– 腹腔炎症 – 代谢紊乱 – 硬化性腹膜炎（临床应用受限）
血液超滤—血液滤过
(Hemofiltration，HF)
切迹点
平均压 Pulse Pressure 舒张压 收缩期 舒张期
80
在使用IABP时的动脉压力波形的改变
140 无辅助的收缩压 120 舒张期球囊增压 冠脉灌注
有辅助的收缩压
mm Hg 100
球囊开始充气 80 无辅助的舒张末压 60 有辅助的舒张末压 MVO2 需求
辅助之后的平均压
没有辅助的平均压
心力衰竭辅助治疗----主动脉内球囊反搏、血液超滤
2005年ESC急性心力衰竭 诊断治疗指南
• 机械辅助装置和心脏移植
– 临时机械循环辅助适用于常规治疗无效 – 通过心脏移植或介入治疗有可能使心脏病变恢复或
心功能明显改善的患者（Ⅱb类推荐，证据水平B级）
机械辅助装置
• 主动脉内气囊反搏术 • 心室辅助装置
– 超滤和透析适用于难治性心力衰竭
难治性充血性心力衰竭 尤其是合并肾衰时
• 主张尽早进行透析治疗 • 透析前应常规测出凝血时间、凝血酶原时间、 血细胞分析
透析中的脱水量
• 以患者的干体重为基数，原则上每次脱水不超 过4.0 kg，必要时2-3次，最终达到干体重 • 每次透析时间2.0-5.0 h • 终止透析的指征：一般以体重达到或接近干体 重，或者临床症状明显改善为止
发膨胀，导致主动脉舒张压 增高，使心输出量和舒张期
冠脉的灌注增加
• 在收缩期前球囊被抽瘪，使 左室的后负荷降低，心脏做 功降低，心肌耗氧量降低
主动脉内球囊反搏理论
• A=一个完整的心动 周期
• B=无辅助的动脉舒 张末压
• C=无辅助的收缩压
• D=舒张期球囊的增 压 • E=降低了的舒张末 压 • F=降低了收缩压
中山大学附属第一医院IABP基础研究
• 方法：
– 体外反搏干预治疗，每次两小时，隔日一次，共计36小时 – 完成反搏后处死动物，分离胸主动脉并用胶原酶消化收集其 血管内皮细胞 – TUNEL法测定其凋亡指数，细胞免疫化学和RT-PCR法测定 Apaf 1和BIRC 2的表达
• 结论：
– 体外反搏从转录水平下调Apaf 1的表达和上调BIRC 2的表达 减少动脉粥样硬化猪内皮细胞凋亡，可能是其发挥抗动脉粥 样硬化疗效的细胞分子机制之一
球囊充气过程
• 舒张期开始，球囊充 气，动脉波形形成 “V”型
– 大大增加冠脉灌注
球囊放气过程
• 在收缩期之前、舒张期 末端球囊放气，使得动 脉舒张期末压和心脏自 身收缩压降低
– 降低心脏后负荷；
– 减轻心脏工作；
– 降低心肌耗氧量； – 增加心脏输出（心排量）
动脉压力波形
120 mm Hg 100 收缩压
• 51例在IABP支持下行PCI术获成功：
– 14例合并心源性休克者中10人行IABP后，休克得到迅速控制 和纠正 – 1例于术中死亡 – 3例于术后2-48小时家属放弃治疗死亡
• 术后随访：
– 1-22个月，35例心功能Ⅰ级，9例心功能Ⅱ级，2例心功能Ⅲ级 (NYHA分级)，2例死亡
• 结论：
– 一旦判定为高危急诊PCI患者，尤其是左心室功能严重受损、 心源性休克及合并机械并发症(二尖瓣反流、室间隔缺损)者， 应尽早行IABP
主动脉内气囊反搏术
• 成为心源性休克和重度急性左心衰竭患者治疗的标准组成部分 （Ⅰ类推荐，证据水平B级） • 可明显改善血流动力学，但应有限制地用于
– 有潜在矫正状态（如冠状动脉成形术，瓣膜置换术或心脏移植术） – 自然恢复状态（如AMI早期的心肌顿抑，开放性心脏手术或心肌炎） 的患者 – 对迅速输液、血管扩张剂和正性肌力药无反应； – 并发明显的二尖瓣反流或室间隔破裂，为保持血流动力学稳定以明 确诊断和治疗时使用IABC； – 伴有严重的心肌缺血，正准备进行冠状动脉造影或血管重建术
（1）急性心梗及其并发症 （2）严重的主动脉狭窄
（3）瓣膜疾病伴有冠脉狭窄
IABP的适应症（内科方面）
• • • • • • • • 心源性休克 休克前症状 扩大治疗性的心梗 不稳定心绞痛 顽固性室性心律不齐 败血症引起的休克症状 做心导管时的预防科支持 心肺复苏
IABP的外科适应症
• 心脏手术前的预防和准备 • 心脏手术后心肌功能障碍 • 先心缺陷矫正后心脏的支持 • CABG手术后保持移植血管畅通 • 体外循环搏动性血流时 • 等待心脏移植
• 探讨体外反搏治疗动脉粥样硬化性疾病的可能细胞分 子机制
• 方法：
– 18头猪龄20天雄性家猪随机分为正常对照组，高胆固醇血症 组(建立动脉粥样硬化模型) – 选取调控凋亡的CASPASE级联反应途径的二个关键调节基因， 即促进凋亡的Apaf 1基因和抑制凋亡的BIRC2基因，研究体 外反搏影响凋亡的分子机制
沈阳军区总医院IABP应用情况
• 并发症：
– 术侧肢体缺血4例，1例被迫提前拔出IABP。局部血肿5例，
其中1例失血性休克，经输血后纠正
• 结论：
– IABP床旁早期置入安全有效，可以快速改善患者血流动力学， 可以长时间使用 – IABP支持下对高危冠心病患者行介入治疗可明显降低其心源
性病死率
中山大学附属第一医院IABP基础研究