慢性粒细胞白血病2016医学PPT课件

• IRIS长期随访：预计8年无事件生存率（EFS）， FFP和OS分别为81%， 92%、85%，主要分子学 反应（MMR）率从6个月的24%提高到12个月的 39%，和8年随访最佳MMR率86%。然而，由于 在一年的研究中，干扰素α 对伊马替尼的交叉率 很高（90%），对伊马替尼治疗的生存获益在 IRIS中不能显示。
CML患者治疗反应评价标准
调整治疗方案
二线TKI 治疗患者反应评估
• 伊马替尼（600 mg每天一次），达沙替尼（140 mg每天一次）或尼洛替尼（400 mg每天两次） 或博舒替尼（500 mg每天一次）均是对于新发 AP-CML患者合适的选择。异基因HCT可以基于 TKI治疗反应给与考虑。Omacetaxine是一种耐 药和/或不能耐受两个或两个以上TKIs治疗的患者 选择。
第二代TKI的选择
• 件者可进入临床试 验，或选择恰当的治疗方案； ②F317L/V/I/C、V299L、T315A：采用尼洛替尼 治疗更易获得临床疗效； ③Y253H、E255K/V、F359C/V/I：采用达沙替尼 治疗更易获得临床疗效。
• 伊马替尼一般耐受性良好。经常报告的3级或4级血液学毒性包括中性 粒细胞减少和血小板减少。最常见的非血液不良反应包括胃肠道紊乱 ，水肿，皮疹和肌肉骨骼的不适，但这些都不会导致停止治疗。皮肤 色素减退也报道是伊马替尼的良性副作用，停药或减量后是可逆的。 在最近的一份报告，慢性疲劳（与肌肉骨骼疼痛和肌肉痉挛的最相关 的）也会影响生活质量。低磷血症和骨密度的降低已在一小部分患者 出现。在最近的试验，伊马替尼长期治疗与充血性心力衰竭（CHF） 和心脏毒性有关。MD Anderson癌症中心伊马替尼治疗的1276例最 近的分析，中位随访47个月，22例（1.7%）患者在伊马替尼治疗期 间有慢性充血性心力衰竭。在这些患者中，13例接受治疗前心脏毒性 药物。作者的结论是接受伊马替尼的患者出现慢性充血性心力衰竭患 是罕见的，其发病率是类似的那些发生在一般人群中。既往心脏病史 的患者应仔细监测。积极的药物治疗被推荐用于有症状的患者，心电 图（ECG）应考虑应用于同时应用QT间期延长药物的患者。
CML的诊断
• 参照WHO 2008 造血和淋巴组织肿瘤诊断分期标准。 • 诊断标准：典型的临床表现，合并Ph 染色体和（或） BCR-ABL融合基因阳性即可确定诊断。患者没有明确骨髓 增殖性肿瘤（MPN；真性红细胞增多症、原发性血小板 增多症和原发性骨髓纤维化），但具有慢性粒细胞白血病 临床特征，但没有BCR-ABL1，可叫做“Ph阴性”或“非 典型CML”，这些患者预后比bcr-abl1-阳性cml差。
慢性粒细胞白血病2016NCCN指 南
发 病 率
• 占成人白血病的15%，全球发病率是1/10万人。我 国的发病率为0.39-0.55/10万人，本病可见于各 年龄组，我国CML的患者较西方更为年轻化，西方 国家的中位发病年龄是67岁，国内的几个地区的 流行病调查显示CML的中位发病年龄是45-50岁。 男性高于女性，男女之比为3：2。在酪氨酸激酶 抑制剂（TKIs）靶向治疗之前，中位生存期为 57 年。
治
疗
•
慢性期CML初始治疗伊马替尼（400 mg每天一次）仍为推荐的一线治疗（1 类）对新诊断患者的CP-CML。根据FDA最近批准的尼洛替尼（300 mg每天 两次）和达沙替尼（100 mg每天一次），指南还包括尼罗替尼或达沙替尼作 为一线治疗方案（1类）在新诊断的患者。这个建议是基于长期的随机试验的 数据表明，达沙替尼和尼洛替尼与伊马替尼相比，在特定的时间点上有更优 的细胞遗传学和分子反应率和更低的疾病进展率。enestnd 和DASISION的 初步数据和研究还表明，中和高风险的患者可能优先受益于达沙替尼或尼洛 替尼，因为他们在这些患者中和降低的的疾病进展的风险相关。在一般情况 下，选择一线治疗取决于风险评分，医师的经验，患者年龄、耐受治疗的能 力，及并发症。由于达沙替尼和尼洛替尼在前期很好的疗效，其潜在毒性的 差异可能有助于第二代TKI在伊马替尼后的治疗选择。例如，尼洛替尼的可在 肺疾病史或患胸腔积液的风险患者首选。另外，达沙替尼可能优先在有心律 失常、心脏病、胰腺炎、或高血糖病史的患者使用。最近数据显示在新诊断 的患者给予尼洛替尼和达沙替尼疗效优于高剂量伊马替尼，目前不推荐高剂 量伊马替尼作为新诊断的CML患者的初始治疗。NCCN成员机构认为干扰素 不再作为新诊断的CML患者的初始治疗。
CML的预后评估
• 2011年，欧洲的治疗和预后研究评分（EUTOS）（仅基 于在嗜碱性粒细胞在血液的百分比和脾脏大小）开发和它 的预测性在2060例患者伊马替尼一线的联合化疗治疗研 究证实。在这项研究中， EUTOS评分优于Sokal和 Hasford评分预测在18个月达到CCyR概率和5年PFS。然 而， EUTOS评分的预测价值还未被其他研究者的后续研 究证实。
• 异体HCT是慢性粒细胞白血病患者的一个潜在的 根治方法，但TKI治疗优异的结果挑战了异体HCT 作为一线治疗的地位。异体HCT的广泛应用因为 由供体的可用性与在老年患者的高毒性作用而受 限，限制在许多中心年小于65岁。供体来源的不 断进步（如无关供者脐血），更精确的无关供体 HLA配型，和毒性更小的方案，扩大了同种异基 因HCT的应用。
CML的分期
• （1）慢性期：①外周血或骨髓中原始细胞<0.10；②未 达到诊断加速期或急变期的标准。 • （2）加速期：符合下列任何一项：①外周血或骨髓中原 始细胞占0.10~0.19；②外周血嗜碱粒细胞≥0.20；③与 治疗不相关的持续血小板减少（PLT<100×109/L）或增 高（PLT >1000×109/L）④治疗过程中出现Ph+细胞基 础上的其他克隆性染色体异常；⑤进行性脾脏增大或白细 胞计数增高。 • （3）急变期：符合下列任何一项：①外周血或骨髓中原 始细胞≥0.20；②骨髓活检原始细胞集聚；③ 髓外原始细 胞浸润。
• 在新诊断的患者，早期高剂量伊马替尼比标准剂 量伊马替尼诱导更高更快的CCyR和MMR ，但在 12个月没有明显差异。在目前任何研究中伊马替 尼800毫克已被证明并没有比标准剂量有更低的 疾病进展率。高剂量伊马替尼与停药、减量等相 关，由于 3或4级不良反应。然而，数据显示能耐 受高剂量伊马替尼的患者比那些接受标准剂量伊 马替尼的患者能达到更好的反应率。