术后低氧血症的常见原因及对策
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低氧血症是麻醉手术后病人最具有临床意义的 常见并发症,可诱发和加重麻醉手术后其它并发症, 尤其在胸腹部大手术、高龄和吸烟患者、心肺功能 障碍的全麻患者中更为多见,严重者可持续数日, 甚至危及生命。
低氧血症是指血液含氧不足, 主要表现为血氧分压 与 血 氧 饱 和 度 下 降 (PaO2<60mmHg , SpO2<90%) 。
高龄病人心肺功能降低、药物代谢慢、对缺氧的耐受力差 小儿喉部狭窄、粘膜柔嫩易水肿、呼吸肌发育不全、肺泡
数量少、通气贮备少、药代学特点不同等 伴基础心肺疾病者是最易出现术后低氧血症的群体 长期吸烟病人痰液粘稠不易咳出,易出现支气管痉挛、通
气功能障碍,导致低氧血症
麻醉管理不当
穿刺损伤并发气胸、血气胸等 过度通气、PaCO2过低,术后CO2对呼吸兴奋作用减弱甚
及时解除喉痉挛、支气管痉挛
面罩加压吸氧 药物:喘啶、氨茶碱 、肾上腺皮质激素 气管内插管机械通气
纠正导致低通气量的病因
洪涛等2对60例行上腹部手术的老年人的研究表 明,老年病人术后低氧血症发生率为22.5%,低氧 血症发生时间为术后6-20h之间,需加强监护。
2洪涛,闻大翔,等.老年病人围术期呼吸力学变化与术后低氧血症的关系.上海第二医科大学学报 ,2004,2(11),919.
低氧血症 神志 紫绀
轻度 中度
重度
有效术后镇痛
PCIA PCEA 药物 神经阻滞
防范麻醉并发症
熟悉解剖,避免穿刺损伤 术中通气管理适当 输液合理 合理应用麻醉性镇痛药
维持呼吸道通畅
下颌前推法(推下颌法) 抬(提)颏法 器械辅助:如口或鼻咽通气道、环甲膜穿刺或气管内插
管甚至气管切开和气管造口
胸壁肌群张力下降或麻痹
如术毕肌松药的残余作用或高位硬膜外神经阻滞等
膈肌功能紊乱
研究证实麻醉病人的横膈中心区可发生明显移位和膈肌张 力下降,从而不能完全抵御腹腔内容物的静水压,尤其在 卧位和/或头低位状态下手术病人, 容易导致FRC减少
血液重新分布
几乎所有麻醉药或麻醉方法都有不同程度的扩血管效应, 使血容量进行重新分布
RBC 携氧能力降低
输注大量库存血、离体后放置过久的自体血 细胞内2,3-DPG、ATP 含量下降, 碱血症、低体温等
睡眠紊乱和睡眠性呼吸暂停综合症(SAS)
正常情况下,SAS病人通过低氧或高CO2 兴奋呼吸,但麻 醉状态下或麻醉作用未完全消失之前,这种机体自我保护 性反射性呼吸兴奋调节机制受到明显抑制
术后疼痛
剧烈疼痛不仅可明显影响患者的胸廓活动,还可明显抑制 患者咳嗽排痰,应重视术后镇痛
肺内右向左分流
术后低心排、气胸、肺萎陷
氧债及氧耗增加
如创面及继发性全身炎性反应、寒颤、发热等,与手术大 小、持续时间密切相关,应重视控制心率和体温
重点病人
肥胖病人胸廓代偿能力差,氧贮备力或对缺氧的耐受力下 降,术后容易发生低氧血症
成人动脉血氧分压(PaO2):80—110mmHg。 正常人PaO2随年龄增长而逐渐降低, PaO2(mmHg)=(100-0.3×年龄)±5mmHg PaO2(mmHg)=100-0.5×年龄
表1 PACU不同年龄组术后低氧血症发生率1
分 组
成人组
(n=781)
小儿组
(n=327)
老年组
(n=109)
机械通气时胸内压增加,使胸腔内血液流向胸腔外脏器尤 其是腹腔,此效应在麻醉或使用扩血管药状态下更为显著, 且常伴有FRC的下降
麻醉期间肺通气/血流(V/Q)比例失调, 引起肺内分流
术后疼痛、胸腹壁顺应性下降、膈肌功能紊乱、腹 内压增高等导致限制性通气功能障碍,表现为呼吸 浅快、通气量降低
清醒 无
嗜睡或 谵妄
昏迷
轻度或 明显
严重
SpO2 (%)
>80 80-60
<60
PaO2 (mmHg
)
>55
PaCO2 (mmHg
)
>50
Baidu Nhomakorabea
55-40 >70
<40
>90
病人因素 手术因素 麻醉因素
阻塞性通气障碍 限制性通气障碍
FRC V/Q失衡
低氧血症
病人因素
肥胖 高龄 小儿 基础性心肺疾病 吸烟
呼吸道堵塞、舌后坠、喉痉挛、支气管痉挛等导 致阻塞性通气功能障碍
全麻药的残余作用
0.1MAC氟烷或异氟醚就足以消除正常的低氧性通气反应, 而这种浓度在吸入性全身麻醉病人术后可持续几小时
全麻药都可有效地抑制低氧性肺血管收缩(HPV),使灌注 血流继续流向通气低下的肺区,降低了肺气体交换的效率, 从而诱发或加重麻醉后肺气体交换障碍的发生
至消失 输液过多组织水肿、肺水肿 呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张 术后过分依赖于药物镇痛,呼吸抑制
掌握拔除气管导管的指征
吞咽和咳嗽反射恢复良好 循环功能及其它生命体征平稳 呼吸频率成人14-20次/分,呼吸动作协调 SpO2>95%,PaCO235-45mmHg 意识恢复
手术因素
手术创伤
肺部手术:处理病灶,分离挤压组织,导致肺水肿、肺 不张,气道粘膜损伤水肿 颅脑手术:脑组织水肿,ICP增高,抑制呼吸中枢 颌面部手术:呼吸道血凝块、分泌物阻塞
术后胸腹部弹力绷带绑扎 术后疼痛
麻醉因素
全麻药的残余作用 残余肌松 麻醉性镇痛药 麻醉并发症
术后常规吸氧
鼻导管2-3L/min 面罩5-6L/min
术后严密监护生命体征
清除呼吸道分泌物
体位引流 翻身 拍背 咳嗽 雾化吸入
预防恶心、呕吐,返流和误吸
术前禁饮食 降低胃容量:术前置入粗大胃管 药物
5-HT3受体拮抗剂,糖皮质激素,氟哌利多
低氧血症(%)
入PACU
拔管后
总计
5.12
4.16
9.23
1.83
4.59
6.42
9.17
13.8
22.9
严重低氧血症(%)
入PACU 拔管后
总计
2.69
0.64
3.33
0
1.53
1.53
1.83
2.75
4.59
1王云娇,郭曲练等, PACU不同年龄组病人全麻苏醒期间低氧血症的原因分析.中国现代医学 杂志,16(3):431.
低氧血症是指血液含氧不足, 主要表现为血氧分压 与 血 氧 饱 和 度 下 降 (PaO2<60mmHg , SpO2<90%) 。
高龄病人心肺功能降低、药物代谢慢、对缺氧的耐受力差 小儿喉部狭窄、粘膜柔嫩易水肿、呼吸肌发育不全、肺泡
数量少、通气贮备少、药代学特点不同等 伴基础心肺疾病者是最易出现术后低氧血症的群体 长期吸烟病人痰液粘稠不易咳出,易出现支气管痉挛、通
气功能障碍,导致低氧血症
麻醉管理不当
穿刺损伤并发气胸、血气胸等 过度通气、PaCO2过低,术后CO2对呼吸兴奋作用减弱甚
及时解除喉痉挛、支气管痉挛
面罩加压吸氧 药物:喘啶、氨茶碱 、肾上腺皮质激素 气管内插管机械通气
纠正导致低通气量的病因
洪涛等2对60例行上腹部手术的老年人的研究表 明,老年病人术后低氧血症发生率为22.5%,低氧 血症发生时间为术后6-20h之间,需加强监护。
2洪涛,闻大翔,等.老年病人围术期呼吸力学变化与术后低氧血症的关系.上海第二医科大学学报 ,2004,2(11),919.
低氧血症 神志 紫绀
轻度 中度
重度
有效术后镇痛
PCIA PCEA 药物 神经阻滞
防范麻醉并发症
熟悉解剖,避免穿刺损伤 术中通气管理适当 输液合理 合理应用麻醉性镇痛药
维持呼吸道通畅
下颌前推法(推下颌法) 抬(提)颏法 器械辅助:如口或鼻咽通气道、环甲膜穿刺或气管内插
管甚至气管切开和气管造口
胸壁肌群张力下降或麻痹
如术毕肌松药的残余作用或高位硬膜外神经阻滞等
膈肌功能紊乱
研究证实麻醉病人的横膈中心区可发生明显移位和膈肌张 力下降,从而不能完全抵御腹腔内容物的静水压,尤其在 卧位和/或头低位状态下手术病人, 容易导致FRC减少
血液重新分布
几乎所有麻醉药或麻醉方法都有不同程度的扩血管效应, 使血容量进行重新分布
RBC 携氧能力降低
输注大量库存血、离体后放置过久的自体血 细胞内2,3-DPG、ATP 含量下降, 碱血症、低体温等
睡眠紊乱和睡眠性呼吸暂停综合症(SAS)
正常情况下,SAS病人通过低氧或高CO2 兴奋呼吸,但麻 醉状态下或麻醉作用未完全消失之前,这种机体自我保护 性反射性呼吸兴奋调节机制受到明显抑制
术后疼痛
剧烈疼痛不仅可明显影响患者的胸廓活动,还可明显抑制 患者咳嗽排痰,应重视术后镇痛
肺内右向左分流
术后低心排、气胸、肺萎陷
氧债及氧耗增加
如创面及继发性全身炎性反应、寒颤、发热等,与手术大 小、持续时间密切相关,应重视控制心率和体温
重点病人
肥胖病人胸廓代偿能力差,氧贮备力或对缺氧的耐受力下 降,术后容易发生低氧血症
成人动脉血氧分压(PaO2):80—110mmHg。 正常人PaO2随年龄增长而逐渐降低, PaO2(mmHg)=(100-0.3×年龄)±5mmHg PaO2(mmHg)=100-0.5×年龄
表1 PACU不同年龄组术后低氧血症发生率1
分 组
成人组
(n=781)
小儿组
(n=327)
老年组
(n=109)
机械通气时胸内压增加,使胸腔内血液流向胸腔外脏器尤 其是腹腔,此效应在麻醉或使用扩血管药状态下更为显著, 且常伴有FRC的下降
麻醉期间肺通气/血流(V/Q)比例失调, 引起肺内分流
术后疼痛、胸腹壁顺应性下降、膈肌功能紊乱、腹 内压增高等导致限制性通气功能障碍,表现为呼吸 浅快、通气量降低
清醒 无
嗜睡或 谵妄
昏迷
轻度或 明显
严重
SpO2 (%)
>80 80-60
<60
PaO2 (mmHg
)
>55
PaCO2 (mmHg
)
>50
Baidu Nhomakorabea
55-40 >70
<40
>90
病人因素 手术因素 麻醉因素
阻塞性通气障碍 限制性通气障碍
FRC V/Q失衡
低氧血症
病人因素
肥胖 高龄 小儿 基础性心肺疾病 吸烟
呼吸道堵塞、舌后坠、喉痉挛、支气管痉挛等导 致阻塞性通气功能障碍
全麻药的残余作用
0.1MAC氟烷或异氟醚就足以消除正常的低氧性通气反应, 而这种浓度在吸入性全身麻醉病人术后可持续几小时
全麻药都可有效地抑制低氧性肺血管收缩(HPV),使灌注 血流继续流向通气低下的肺区,降低了肺气体交换的效率, 从而诱发或加重麻醉后肺气体交换障碍的发生
至消失 输液过多组织水肿、肺水肿 呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张 术后过分依赖于药物镇痛,呼吸抑制
掌握拔除气管导管的指征
吞咽和咳嗽反射恢复良好 循环功能及其它生命体征平稳 呼吸频率成人14-20次/分,呼吸动作协调 SpO2>95%,PaCO235-45mmHg 意识恢复
手术因素
手术创伤
肺部手术:处理病灶,分离挤压组织,导致肺水肿、肺 不张,气道粘膜损伤水肿 颅脑手术:脑组织水肿,ICP增高,抑制呼吸中枢 颌面部手术:呼吸道血凝块、分泌物阻塞
术后胸腹部弹力绷带绑扎 术后疼痛
麻醉因素
全麻药的残余作用 残余肌松 麻醉性镇痛药 麻醉并发症
术后常规吸氧
鼻导管2-3L/min 面罩5-6L/min
术后严密监护生命体征
清除呼吸道分泌物
体位引流 翻身 拍背 咳嗽 雾化吸入
预防恶心、呕吐,返流和误吸
术前禁饮食 降低胃容量:术前置入粗大胃管 药物
5-HT3受体拮抗剂,糖皮质激素,氟哌利多
低氧血症(%)
入PACU
拔管后
总计
5.12
4.16
9.23
1.83
4.59
6.42
9.17
13.8
22.9
严重低氧血症(%)
入PACU 拔管后
总计
2.69
0.64
3.33
0
1.53
1.53
1.83
2.75
4.59
1王云娇,郭曲练等, PACU不同年龄组病人全麻苏醒期间低氧血症的原因分析.中国现代医学 杂志,16(3):431.