(优选)腹部肿块诊断与鉴别诊断

5、排尿困难者膀胱胀大 有时也易误诊，尿道狭窄、前 列腺肥大等病人有排尿不畅现象时，在检查其下腹部或 盆腔肿块前，必须先导尿排空膀胱，以免误诊。 6、下垂的肾脏或游走的脾 体格衰弱、组织疏松，特别 是身体消瘦者，有时可有肾下垂或脾游走现象，导致误 诊为脾肿大或肾肿瘤。但是一般不难鉴别，必要时可行B 超明确。 7、体格消瘦的脊柱或腹主动脉 缺乏经验可能误诊。 8、肠腔中积气或积液 有时也可误诊为腹内肿块。
辅助检查
对决定病变的部位和性质有时有决定性意义。几乎每一个 腹内肿块都有相应的最适宜的特殊检查。 （1）X线检查：①疑与消化道有关的病变，可在钡餐或钡 灌肠后作X线摄片，根据消化道充盈缺损或肠外压迹可以判 断是否为消化道肿瘤或肠外肿物 。
②疑为泌尿道病变者，作泌尿道静脉造影或经膀胱 作输尿管逆行造影，可以鉴别病变是否在肾或膀胱。 ③有阻塞性黄疸者，应在B超检查显示肝内、外胆管 的光障情况后，选作经皮胆道穿刺造影[PTC]或内镜 逆行胆胰管造影[ERCP]。 （2）B超和CT检查：根据超声波对不同组织所产生的 不同回声强度，可以判断一个腹内肿块是囊性还是实 性的，同时探知肿块的大小、数目及所在位置，对肿 块的诊断常有很大的帮助。CT亦然。
3、肿块出现前后产生的影响及伴随症：
局部疼痛或全身反应—炎性包块或外伤性血肿 消瘦、贫血及恶病质—恶性肿瘤 肿块出现后逐渐出现黄疸—肝脏、胆道及附近病变 肠蠕动亢进或便血—肿块源于肠道或已侵犯肠腔 大便呈柏油样—上消化道病变 大便呈枣红色—回肠末端病变 便中带鲜血、大便变形—降结肠下端、乙状结肠、直肠或肛 管等处病变
（3）穿刺检查：对有波动感或囊性感的肿块 ，从穿刺所得的囊液可以确诊该囊肿的性质。 对实性病灶作穿刺检查活检，亦有助于诊断它 是良性或恶性肿瘤，甚至它的组织来源。 （4）内镜检查或选择性血管造影：亦是目前 常用的检查方法，对确定病变性质和所在部位 有时也有决定性意义。
诊断的思维逻辑
﹙1﹚首先是鉴别囊性或实性病变：因为凡属囊性病 变通过触诊或B超检查一般都能确诊，而通过囊肿的 穿刺和囊液的检查（必要时可在B超引导下穿刺）， 囊肿的病理类型也不难肯定，再结合囊肿的所在部 位，就可最后明确诊断，并随之作相应处理。 ﹙2﹚是何种囊性病变：囊性病变的病因一般可分5 类，各有不同的处理原则。
1 ﹚先天性囊肿 2 ﹚滞留性囊肿 3﹚寄生虫性囊肿 4﹚炎症性囊肿 5﹚肿瘤性囊肿
（3）是何种实性肿块：要确定一个实性肿块的病理 性质，一般比囊性病变的诊断更为困难，须结合临床 病史和体检结果来进行综合分析，必要时还要通过B 超、CT以及穿刺活检，甚至最后作剖腹探查后才能 得出结论。而实性肿块在病理上也有很多种：
腹腔内肿块诊断思路
有腹腔内肿块的病人 病史 体检
1、排除腹腔内可能形成的非病理性肿物 2、由肿块部位及质地（实性/囊性)以及能否推动/或随呼吸活动等情 况推断受累脏器和病变的性质（良性/恶性） 3、必要时可选作相应的辅检以明确诊断
（1）胃肠道：肠镜，结肠镜检查、钡餐、钡灌肠X线 (2）肝、脾、肠系膜淋巴结：B超、CT （3）胆道：B超、十二指肠镜、ERCP （4）女性生殖系统：B超、CT、腹腔镜检查 （5）有时可作选择性血管造影或小肠镜检查 4、最后可行针吸活检/剖腹探查，以明确病变性质和病程，并行适当
病史
1、发病前有无明显诱因如感染或外伤，肿块 形成是急速的还是缓慢的。
2、了解肿块发现时的部位、大小，有无疼 痛或压痛、能否移动，并与目前情况比较， 就可以推断肿块最可能的来源，生长快慢和 大致性质。比如：肿块发展最快的是外伤性 血肿及炎性包块；增大较快的是某些囊肿或 恶性肿瘤；最慢的是良性肿瘤或慢性炎症。
（优选）腹部肿 块诊断与鉴别诊
断
1
一、腹壁肿块
指腹膜外腹壁的肿块，多为良性肿 瘤和其他部位的转移性肿瘤。包括 硬纤维瘤﹑血管瘤﹑上皮瘤﹑乳头 瘤﹑神经纤维瘤。恶性肿瘤包括肉 瘤和其他转移性肿瘤。临床表现较 直观，容易作出明确诊断。
二、腹腔内肿块
腹腔内肿块除非证实它仅是一个非病 理性的腹内脏器，否则大多数需要手 术治疗。但是手术之前，首先必须明 确这个肿块的位置确实是在腹腔内而 不是腹壁中或腹膜后；其次还要明确 肿块的性质，病变累及脏器，以便对 手术方式和步骤预先规划和准备。
1﹚外伤性：外伤性出血一般多系急性病变，很 少成为腹内慢性肿块的鉴别对象。但血肿也可以机化 为一个实性团块，或转变为一个囊性包块，因而成为 诊断难题。
2﹚炎症性：慢性炎性病变，就诊时不一定有明 显压痛，但大多固定不移，表面不平整，境界不清楚 ，有特殊浸润感，有时与一个癌块很难鉴别，需详问 病史、病程进展及伴随症状。
体格检查
除一般心肺情况外，在全身检查时须注意其他部位有无 相似肿块或恶性肿瘤转移迹象，包块锁骨上、直肠窝或 其他淋巴结肿大以及肝、肺、骨等处。根据转移灶，往 往可以推断其原发灶。在局部检查时须注意肿块的大小 、数目、境界、硬度、部位深度、活动度，以及有无波 动感或囊性感
非病理性肿物
1、新生儿肝脏 婴幼儿肝脏相对较大，多位于肋缘以下 ，尤其剑突下肝左叶常可以明显触及，必要时借助B超。 2、肥胖者的腹壁脂肪 因触诊不易，有时可误诊为腹内 “肿块”。 3、孕妇的子宫 未婚怀孕的子宫增大，由于不能获得明 确的病史，有时可误诊为子宫肌瘤或其他疾病。 4、习惯性便秘的肠腔积粪 可能误诊为左半结肠，特别 是乙状结肠的肿瘤，必要时应灌肠后再检查。
肿块的病理性质
对于一个肿块在排除了肺病理性的肿块后，应进一步明确肿 块Baidu Nhomakorabea病理性质和所在部位，但在临床上或逻辑上究竟应先确 定其病理性质还是病变部位，并没有肯定规律。一般认为， 病变的性质是主要矛盾，性质确定后就可以确定治疗原则及 手术方式，并估计预后；而病变部位则可以根据一般的解剖 知识不难推断，通过合适的手术方式更可以探明真相，是次 要矛盾。肿块形成的原因或病理性质，大概有先天性、外伤 性、炎症性和良、恶性肿瘤等几种，但是对其性质的确定需 要尽可能多的收集临床资料，再进行合理的分析，才能得出 正常的诊断。