第二节 妊娠的鉴别诊断

第二节妊娠的鉴别诊断

【与非妊娠疾病的鉴别】

1.子宫肌瘤早期妊娠时，部分孕妇因少量流血或既往月经不规则，如不仔细询问病史可将早孕误诊为子宫肌瘤。但子宫肌瘤一般无停经史，既往有月经过多，妇科检查子宫呈不规则增大、质地硬且表面高低不平，通过妊娠试验以及超声检查不难鉴别。而妊娠合并子宫肌瘤时，有时诊断会有一定困难。妊娠前子宫肌瘤病史、检查子宫较妊娠月份大，如加上有停经史等妊娠表现应考虑妊娠合并子宫肌瘤的可能，通过妊娠试验和超声检查可提供明确诊断。

2.卵巢肿瘤早孕子宫偶然可误诊为卵巢肿瘤，尤其早孕时宫颈峡部Hegar征特别明显，双合诊时可误把妊娠宫体误诊为卵巢囊肿。但卵巢肿瘤无停经史，如能仔细询问病史及检查，配合妊娠试验阴性，必要时采用超声检查，不难鉴别。妊娠合并卵巢肿瘤，由于子宫的增大可掩盖肿块，检查时不易扪及增大的卵巢肿瘤，诊断有一定困难。这时应注意有无妊娠阳性体征存在，配合妊娠试验及B超检查，对明确诊断有重要的价值。

3.滋养叶细胞疾病滋养叶细胞疾病时hCG为阳性，故单纯hCG阳性时应考虑除妊娠外的其他疾病，滋养叶细胞疾病时可有不规则阴道出血，子宫大小与妊娠月份不符，有时阴道局部出现病灶，常有肺部转移病变，hCG滴度较正常妊娠高，可作出滋养叶细胞疾病的诊断。

4.假孕假孕为幻想妊娠。常见于近绝经期妇女，因迫切希望妊娠，可出现一系列妊娠现象，如停经、早孕反应、乳房增大，同时由于脂肪堆积和肠道充气，可使腹部逐渐胀大。有些妇女在服用吩噻嗪类抗精神病药物时，也可引起停经、乳房增大、泌乳及妊娠试验阳性等体征，应仔细加以鉴别。有些患者还可将肠蠕动和主动脉搏动误认为胎动。如能通过仔细检查，因子宫并不增大，也无胎儿存在，妊娠试验阴性等可作出鉴别诊断。

【初孕妇与经产妇的鉴别】初孕妇与经产妇在妊娠、分娩过程中处理不同，所以为了实际需要有必要予以区别。过去分娩过者一般会有遗留痕迹，能加以区别。初孕妇的腹壁较紧而硬，有时不易经腹壁扪出子宫体，无典型的旧腹部妊娠纹及乳房变化，阴道壁皱褶完整，大阴唇关闭，会阴体完整，阴道较狭，宫颈外口呈圆形，宫口闭合，直至妊娠末期方可容纳指尖。妊娠最后4～6周，多数先露部固定或已衔接。经产妇的腹壁松弛，子宫容易扪及，腹壁上可见此次妊娠的红色纹及过去妊娠的银色疤痕纹。乳房亦有妊娠纹，大小阴唇稍分开，会阴体松弛或有裂伤的疤痕，阴唇系带消失，处女膜破碎成处女膜痕。阴道较松，皱襞少，光滑，宫颈多有陈旧性裂纹，外口呈横裂状。多数经产妇直至临产胎头方下降至骨盆入口，进入真骨盆。

【胎儿死亡的鉴别】

1.早期妊娠胎儿死亡的诊断过去因无超声检查，对早孕期胎儿死亡的诊断不太容易，需作多次子宫检查，证明子宫未继续增大或反而减小，由于胎儿死亡数周后胎盘仍继续生长，使妊娠试验仍为阳性，使诊断有一定困难。目前应用超声检查，能早期确诊。

有以下表现时可作为胎儿死亡的证据：①孕8周以上经腹超声检查，或孕7周以上经阴道超声检查仍无胎心搏动者；②经腹超声检查孕囊＞4cm，经阴道超声检查，孕囊＞2.5cm；仍无胎心搏动者；③孕囊出现3周后仍未见胎心搏动者，或曾有胎心搏动以后又消失。对不足8孕周或月经周期不准的情况，超声诊断胎儿死亡应慎重。对可疑病例应在1～2周后复查为宜。

2.中晚期妊娠胎儿死亡的诊断①若胎儿已死亡，仔细检查可发现子宫体大小与妊娠月份不符合，或较小，孕妇体重不增加或减低，同时乳房缩小，但此需经多次检查才能决定。

②胎动和胎心的消失：在妊娠后半期，胎动消失会引起孕妇的注意，12小时内胎动不得少

于10次，此为正常值的最低界限，通过观察，发现胎儿死亡前3～4天，胎动次数＜10次/12h，死亡前12小时胎动完全停止，所以胎动显著减少或停止是胎儿在子宫内重度窒息的警告。故胎动消失后应仔细听取胎心，如胎心存在则表示胎儿还存活。故短时期内无胎动，但胎心率尚正常，如能排除胎儿畸形，胎儿已成熟，宜立即剖宫产，仍可挽救胎儿。若反复未能听到胎心音，表示胎儿已死亡，但最好做超声检查，尤其对腹壁肥厚或羊水过多者，对可疑胎儿死亡者更有价值。③超声检查：主要表现为胎心和胎动的消失，并可见胎儿颅骨呈瓦顶状重叠或呈现袋状变形，双顶径因颅骨重叠而缩小，胎体无张力，脊柱失去正常弯曲度而呈角度弯曲，躯干轮廓不清楚等。④X线检查：妊娠32周以后，胎死宫内1～2天即可通过X线检查作出诊断，而32周以前胎死一周后方可检出。胎儿死亡X线表现为颅骨重叠；胎儿脊柱过度弯曲；胎体内有气体，是胎儿死亡的可靠证据。