糖尿病酮症酸中毒合并心衰的补液方法

糖尿病酮症酸中毒合并心衰补液

心衰和DKA 是一对「欢喜冤家」，俗话说，不是冤家不聚头，那么，对于DKA 合并心衰那我们怎么办呢？

下面我们分别来复习下DKA、心衰的处理方案。

DKA 的处理方案

1. 一般处理

吸氧；置尿管，记出入量；生命体征监测；监测血糖、血钾、尿糖、血酮、尿酮、二氧化碳结合力或PH。

2. 补液

（1）急查前述指标后，立即开放静脉通道，用生理盐水。

（2）最初2 小时可输入1000～2000 mL，从第2、6 h 约输入1000～2000 mL, 第一个24 h 输液总量可达4000～6000 mL。病人清醒，鼓励饮水。

（3）补液液体：血糖降至13.9 mmol/L，改用5% 葡萄糖液，病按糖与胰岛素比例4:1 或3:1 加入拮抗胰岛素。

3. 胰岛素治疗

（1）小剂量普通胰岛素持续静滴法，0.1U/kg/h, 若血糖极高大于33.3 mmol/L，考虑使用负荷剂量胰岛素。

（2）根据血糖下降速度调整剂量，以每小时下降3.9～6.1 mmol/L 为宜。

（3）监测尿酮转阴，则转入平时治疗，可加用口服降糖药。

4. 补钾：除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始静脉补钾。

5. 补碱：H﹤7.1 或二氧化碳结合力﹤1 mmol/L，经输液及胰岛素治疗无改善者，可考虑小剂量补碱。

心衰的处理方案

1. 去除、缓解基本病因

（1）缺血性心肌病心力衰竭伴心绞痛、左心功能低下但心肌不完全梗死，可行冠状动脉血管重建术。

（2）有效控制高血压。

（3）甲状腺功能亢进的治疗。

2. 消除心力衰竭的诱因

（1）控制感染、治疗心律失常如心房颤动伴快速心室率。（2）纠正贫血、电解质紊乱等。

3. 避免应用某些药物：如非甾体抗炎药吲哚美辛、I 类抗心律失常药奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪等。

4. 利尿药物：控制体液潴留，改善症状

（1）噻嗪类利尿剂：常用制剂氢氯噻嗪，用法用量12.5～50 mg/d；肾小球率过滤低于30 mL/min 时，利尿作用明显受限。

（2）袢利尿剂：作用最强为呋塞米，用法用量0.5～1 mg/kg 静推，6 小时有效，改口服时，剂量加倍。其次为托拉塞米，用法用量20 mg 静推。

（3）保钾利尿药：常用螺内酯，能降低III～IV 级充血性心衰的病死率，用法用量20 mg po qd；Cr＞221 mmol/L(男)、177（女）或K ＞5.mmol/L 患者禁用。

如何合理使用：

小剂量开始如呋塞米2 mg/d，氢氯噻嗪25 mg/d，逐渐增加剂量至尿量增多，体重每日减轻0.5～1 kg，感染控制、水肿消退、体重稳定后最小有效量长期维持，仍需根据情况调整剂量；尽早联合ACEI 和β受体阻断药维持应用。小剂量螺内酯（25 mg/d）与ACEI 及袢利尿剂合用是安全的。

（5）ACEI：一线用药，常用药物卡托普利，用法用量6.25 mg po tid, 开始，在血压允许范围内逐渐加量；因干咳副作用不能忍受者改用ARB。Cr＞265 mmol/L、或K＞5.5mol/L 双肾动脉狭窄、严重低血钾患者禁用。

（6）β受体阻滞剂：一线用药，常用药物卡托维洛，用法用量 3.125 mg bid 开始，逐渐增加剂量至25 mg bid。或美托洛尔不超过100 mg bid。应在充分利尿、改善新功能后使用并逐渐加量。禁用心动过缓、严重低血压患者。

（7）正性肌力药：常用制剂，常用药物地高辛，用法用量0.125～0.25 mg qd。

DKA 合并心衰治疗方案

我们初步了解了DKA 和心衰的处理方案，那么DKA 合并心衰的治疗就迎刃而解了。

1. 遵循心衰、DKA 的治疗原则。

2. 限制输液速度，且边补液边利尿，同时强心纠正心衰，并有效抗炎治疗。

3. 方式：

（1）锁骨下深静脉置管术，简易CVP 监测，每4 小时一次。

（2）速度限制性补液，40～45 滴/min。

4. 日补液量3500～5000 mL，常规胰岛素0.1U/kg/h 稀释后微泵注入，开始时每小时监测监测血糖一次，以后根据血糖情况调整监测频次及胰岛素入量，使血糖下降每小时约 3.9～6.1 mmol/L，血糖下降到13.9 mmol/L 以下改用5% 葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素，以后病情稳定后逐步过渡到胰岛素常规皮下注射或口服降糖药。