2016中国痛风诊疗指南

痛风诊疗指南
降低尿酸的药物
（一）通过增加排泄降低尿酸水平
抑制肾脏对尿酸的主动再吸收 , 促进排泄
碱化尿液、增加尿酸排出、降低血尿酸的作用
（乙酰唑胺、 碳酸氢钠）
痛风诊疗指南
降低尿酸的药物
பைடு நூலகம்
（一）通过增加排泄降低尿酸水平
促进肠道排泄尿酸
代表药为活性碳，是一种极微粒化活性炭, 口服后在肠道 吸附尿酸、 肌酐等物质, 增加肠道有害物的排出。单独用降 尿酸作用弱
硝苯地平 (心痛定)和普萘洛尔
升高尿酸水平的药物
升高尿酸水平的药物
（一）影响尿酸排泄, 升高尿酸水平
痛风诊疗指南
升高尿酸水平的药物
（二）促进尿酸的生成
代谢免疫抑制药
咪唑立宾为咪唑核苷, 属代谢免疫抑制药, 其可以抑制嘌 呤合成作用, 增加尿酸生成, 所以容易使尿酸值升高 , 同时 在临床应用中观察到有尿酸升高的现象。
痛风治疗
推荐意见11
痛风患者在降尿酸治疔初期，建议使用秋水仙碱预防急性 痛风关节炎复发(2B) 痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少3~ 6个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐 受性好。
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痛风治疗
别嘌醇+秋水仙碱 60 50 40 46
54
30
20
28
11 6
高危因素
痛风诊疗指南
生活方式调整
推荐意见12
调整生活方式有助于痛风的预防和治疗（1B）
（4)减少富含果糖饮料的摄入；
（5)大量饮水（每日2000ml以上）； （6)控制体重； 危险因素
痛风诊疗指南
生活方式调整
推荐意见12
调整生活方式有助于痛风的预防和治疗（1B）
（7)增加新鲜蔬菜的摄入；
（8)规律饮食和作息； （9)规律运动； （10)禁烟 保护因素
痛风诊疗指南
痛风分类标准
2015年美国风湿病学会（ACR)和欧洲抗风湿病联盟（EULA R)制定的痛风分类标准
1.该标准仅适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛及 压痛，且在发作关节、滑囊或痛风结节中未找到尿酸盐 结晶者。
2.该标准最大得分是23分，当得分≧8分时可诊断为痛风
3.该标准必须要进行血尿酸水平的检测。
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痛风治疗
推荐意见7
痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性 与NSAIDs类似(2B) 对急性痛风患者短期单用糖皮质激素泼尼松龙（30mg/d,3 d)可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特 别是对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。
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痛风治疗
推荐意见5
痛风急性发作期,推荐首先使用NSAIDs缓解症状(1B)
国内研究：依托考昔（安康信）
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痛风治疗
推荐意见6
痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用 低剂量秋水仙碱（2B) 低剂量秋水仙碱（1.5-1.8mg/d)与高剂量秋水仙碱相比， 在有效性方面差异无统计学意义;在安全性方面，不良反应发 生率更低。低剂量秋水仙碱48h内用药效果更好
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项目
分类
评分
4 -4 2 3 4 -2
痛风石为皮下结节，常见于耳廓、关节、双肘鹰突滑囊、指腹、 痛风石的临床证 肌膜，表面皮肤菲薄且覆有较多血管，皮肤破溃后可向外排出粉 据 笔屑样尿酸盐结晶 <40mg/L（<240umol/L） 60-80mg/L（360-480umol/L） 实验室检查 80-100mg/L（480-600umol/L） ≥100mg/L（≥600umol/L） 对发作关节或者滑囊的滑液进行分析(应由受过培训者进行评估)
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升高尿酸水平的药物
（一）影响尿酸排泄, 升高尿酸水平
大多数排钾利尿剂都抑滞尿酸的排泄
因为这些利尿剂由近曲小管有机酸分泌系统分泌 , 通过 竞争抑制可使尿酸的分泌减少 , 其次可促进肾小管对尿酸的 重吸收作用, 再次利尿使细胞外液减少, 导致近曲小管对尿 酸盐回收增加
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升高尿酸水平的药物
痛风诊疗指南
痛风治疗
推荐意见9
痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建 议使用别嘌醇（2B)或非布司他（2B);促进尿酸排泄的药物， 建议使用苯溴马隆(2B） 抑制尿酸：非布司他＞别嘌醇
促进尿酸排泄：苯溴马隆＞丙磺舒（慢性期痛风患者）
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痛风治疗
推荐意见10
对合并慢性肾脏疾病的痛风患者,建议先评估肾功能，再 根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在 治疗过程中密切监测不良反应（2C) 研究显示，对轻中度肾功能不全的痛风患者，使用非布司 他和苯溴马隆安全、有效。
中 场 休 息
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痛风治疗
推荐意见4
痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24h内）进行抗炎 止痛治疔(2B) 痛风急性发作患者使用NSAIDs比安慰剂在24h内疼痛症状 减轻50%方面效果更优；痛风急性发作患者使用低剂量秋水仙 碱（1.8mg/d)比安慰剂在24h内疼痛症状减轻50%，以及32h内 疼痛症状减轻50%以上
血尿酸溶解度---血液循环---温度---酸碱度---皮质激素 的分泌具有明显的昼夜节律 在37℃的生理盐水中，尿酸钠的溶解度为416μ mol/L
痛风诊疗指南
痛风分类标准
推荐意见1
2015年美国风湿病学会（ACR)和欧洲抗风湿病联盟（EULA R)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏 感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准（2 B)
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降低尿酸的药物
（一）通过增加排泄降低尿酸水平
抑制肾脏对尿酸的主动再吸收 , 促进排泄
雌激素具有促进肾脏排出尿酸的作用（氯沙坦、 厄贝 沙）
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降低尿酸的药物
（一）通过增加排泄降低尿酸水平
抑制肾脏对尿酸的主动再吸收 , 促进排泄
保钾利尿剂具有降压、 降尿酸的双重作用
（螺内酯、 氨苯喋啶、替尼酸、 茚酮利尿酸）
痛风发作诱因
男性发作诱因
30 25 20 15 10
女性发作诱因
30 25 20 15
25.5
22.9
17 11.2 9.6
6.2
10
5
0
5
0
饮酒
高嘌呤饮食 剧烈运动
突然受冷 高嘌呤饮食 剧烈运动
痛风诊疗指南
痛风发作特点解析---肉芽肿性炎症
1. 夜间发作
2. 受冷发作
3. 周围关节（正常膝关节滑液的温度只有32℃）
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痛风治疗
别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量应降低，逐渐增加 剂量，密切监测有无超敏反应发生。
非布司他应用于轻中度肾功能不全的患者时，无需调整剂 量。 促尿酸排泄的药物慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度 肾功能不全的患者。
中 场 休 息
痛风诊疗指南
生活方式调整
推荐意见12
调整生活方式有助于痛风的预防和治疗（1B）。痛风患者 应遵循下述原则： （1)限酒； （2)减少高嘌昤食物的摄入； （3)防止剧烈运动或突然受凉；
内分泌科-----风湿科-----肾科
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痛风现状
痛风患者特点：
1. 平均年龄为48.28岁（男性47.95岁，女性53.14岁）
2. 男:女为 15:1
3. 50%的痛风患者为超重或肥胖 4. 主要就诊原因是关节痛(男性为41.2%，女性为29.8%)， 其次为乏力和发热。
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项目
受累关节
分类
累及踝关节或足中段的单关节炎或寡关节炎 累及第一跖趾关节的单关节炎或寡关节炎 患者自述或医师观察发现受累关节表面皮肤 发红 受累关节明显触痛或压痛 受累关节活动受限或行走困难
评分
1 2 1 1 1 1 2
发作时关节特点
24h之内疼痛达峰值 发作的时间特点 (符合以下3点中的2点，且无论是 14d之内疼痛缓解 否进行抗炎治疗) 2次发作间期疼痛完全缓解
ACEI在降低高血压的同时也具有降低尿酸的作用，ACEI可 通过控制血压, 改善血管功能, 从而改善轻度损害的肾脏功 能；加之一定程度的调节肾小球内压的作用使得血尿酸水平 下降（福辛普利）
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降低尿酸的药物
（一）通过增加排泄降低尿酸水平
抑制肾脏对尿酸的主动再吸收 , 促进排泄
血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在降压的同时抑制肾小球 远曲小管重新吸收尿酸而促进其排泄（氯沙坦、 厄贝沙）
胰岛素抵抗与血清尿酸和甘油三酯有关（二甲双胍）
降低尿酸的药物
降低尿酸的药物
降低尿酸的药物
痛风诊疗指南
影响学检查---双源CT
推荐意见3
对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件 的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断(2B) 双能CT成像常用的管电压条件是80 kV和140 kV，对双能 数据使用痛风分析软件通过彩色编码技术进行处理，若关节 或关节周围出现尿酸对应编码颜色则为阳性结果
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项目
超声表现有双边征
分类
发作关节或滑囊尿酸盐沉积的影像学表现
评分
4 影像学表现 双能CT有尿酸盐沉积 痛风关节损害的影像学表现 X线显示手和(或)足至少1处骨侵蚀 4
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股骨髁部
影像学检查---超声
推荐意见2 髋关节股骨头
对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查 受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B) 超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象 双轨征（透明软骨表面不规则的强回声不应随超声探头的 角度变化而消失；第一跖趾关节软骨表面、痛风石及肌腱周 围强回声的检出率高）
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降低尿酸的药物
（一）通过增加排泄降低尿酸水平
抑制肾脏对尿酸的主动再吸收 , 促进排泄
高尿酸血症或痛风药物治疗过程中, 有部分药物是通过抑 制近曲小管对尿酸的主动吸收来达到降低尿酸的目的, 如丙 磺舒、磺吡酮、苯溴马隆等
痛风诊疗指南
降低尿酸的药物
（一）通过增加排泄降低尿酸水平
抑制肾脏对尿酸的主动再吸收 , 促进排泄
（一）影响尿酸排泄, 升高尿酸水平
预防小剂量肠溶阿司匹林长期应用高尿酸血症
主要选用抑制尿酸合成药别嘌醇或与丙磺舒合用则对血和 尿酸影响不大
联用碳酸氢钠, 并多饮水, 保持每日尿量在2000mL以上, 以利尿酸排泄
痛风诊疗指南
升高尿酸水平的药物
（一）影响尿酸排泄, 升高尿酸水平
抗结核药物
代谢产物能抑制肾小管的分泌作用, 使正常人的尿酸排泄 减少
23
10
0 3-6月
7-9月 6月痛风复发 12月痛风复发
10-12月
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痛风治疗
推荐意见8
对急性痛风关节炎频繁发作（>2次/年），有慢性痛风关 节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B) 降尿酸（血尿酸水平360umol/L（6mg/dl）以下）治疗的 目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛 风石溶解。 高剂量的非布司他(120mg/d)能更好地缓解痛风患者症 状。
2016中国痛风诊疗指南
---中华医学会风湿病学分会
痛风诊疗指南
痛风概念
一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病
与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症 直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严 重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血 压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。
（一）影响尿酸排泄, 升高尿酸水平
竞争性抑制尿酸的排泄
有些药物的代谢产物主要是通过竞争性抑制尿酸的排泄 , 如小剂量阿司匹林, 其代谢产物为水杨酸 , 长期服用易引起 高尿酸血症 , 诱发或加重痛风 , 因此长期服用阿司匹林用 于预防心血管疾病的患者应定期测血尿酸, 保护肾脏功能 。
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升高尿酸水平的药物
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降低尿酸的药物
（一）通过增加排泄降低尿酸水平
通过清除嘌呤及尿酸碎片促进尿酸排泄
非诺贝特可以通过促进尿酸排泄来降低血尿酸浓度 , 其
机制可能与非诺贝特衍生物通过肾脏旁路途径增加嘌呤及 尿酸碎片的清除
痛风诊疗指南
降低尿酸的药物
（二）抑制尿酸合成
别嘌醇为黄嘌呤氧化酶抑制剂 。阻断黄嘌呤、次黄嘌呤 通过黄嘌呤氧化酶氧化成尿酸的过程而减少尿酸的生成 , 因 而能降低血中尿酸浓度, 减少尿酸盐在骨、关节及肾脏的沉 着