超声心动图评价右心功能

Urheim S, et al. Am J Cardiol 2005;96:1173-8 Kjaergaard J,et al. Eur J Echocardiogr 2006;7:430-8 Ueti OM,et al.Heart 2002;88:244-248
2009 ESC/ERS GUIDELINES
三尖瓣环收缩期速度

S波速度＜11.5cm/s预测RVEF＜45%的敏感性90%，特异性85%

在PAH患者中，S波＜9.5cm/s是预测RVEF＜40%的最佳值
Tuller D, et al. Swiss Med Wkly 2005;135:461-8 De Castro S, et al. Echocardiography 2008;25:289-93
Ryan T,et al .JACC 1985;5:918-27
PAH特点：右房右室增大
右室壁增厚
左心室受压呈“D”型
肺动脉增宽
三尖瓣大量返流
Baidu Nhomakorabea
肺动脉瓣返流
超声评价肺高压
表9 三尖瓣返流峰速度和多普勒计算静息时肺动脉收缩压力评估肺高压的诊断标准 （假定正常右房压是5mmHg）及其他提示肺高血压的超声征象
Rajagopalan N, et al. Echocardiography 2008;25:706-11
右室功能的正常值
参数 RVEF(%) RVOT SF(%) RV FAC(%) TAPSE(mm) RV MPI IVA(m/s2) dP/dt (mm Hg/s) Sm annular(cm/s) 正常值 61±7 / ＞40-45 61±13 56±13 ＞15/20±2.8 0.28±0.04 1.8±0.6 100-250 ＞12
PAPs
PAPm ＆ PAPd
PAPm
PAPd
右房压的估测
下腔静脉（IVC）内径
＜1.7cm
≥1.7cm ≥1.7cm ≥1.7cm
吸气后IVC的塌陷率
≥50%
≥50% ＜50% 0%
估测右房压
0-5mmHg
6-10mmHg 10-15mmHg ＞15mmHg
Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496
胸骨旁长轴切面
右室流入道切面
右室流出道切面
胸骨旁短轴切面
心尖四腔切面
剑突下切面
右心室结构正常值
SY Ho et al . Heart2006;92(Suppl I):i2-i13
右心结构正常值
参数
RA area（cm2） RVOT1(mm) RVOT2(mm) RVOT3(mm) LV偏心指数 RV wall thickness(mm) RVIT(mm) RV EDA(cm2) RV ESA(cm2)
应变和应变率

肺高压患者血流动力学指标相关 可用于评价右心功能
参数 RV Strain（%） 正常值 Basal：19±6 Mid：27±6 Apical：32±6 RV Strain Rate（1/s） Basal：1.50±0.41 Mid：1.72±0.27 Apical：2.04±0.41
正常值
13±2 22±1.5 27±1 20±1.5 1 3-5 24±2 18±5 8± 4
R. Jurcut,et al .European Journal of Echocardiography 2010
P. Lindqvist et al.European Journal of Echocardiography 2008, 9:225–234
等容收缩期加速度

IVA=峰值速度/加速时间 正常值: 1.8±0.6m/s2 可作为右室收缩能力的评判指标
Vogel M, Schmidt MR, Kristiansen SB, et al. Circulation 2002;105:1693-9
应变和应变率



应变(strain，S)是指物体的形变，心肌应变反映了张力 作用下心肌发生变形的能力 应变率(strain rate，SR)是指单位时间内的应变，反映 心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速 度阶差。 排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影 响，能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能
正常值：61±13%
Lindqvist P,et al. Eur J Echocardiogr 2003;4:29-35
右室面积变化分数

FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张末面积×100% FAC的正常值： 56±13 % 或 ＞40%
局限性:心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性
van den Bosch AE,.et al..Eur J Echocardiogr 2004;5:104-10
I
C
超声心动图检查肺“动脉高压可能”，患者有第1大类肺动脉高压的症 状和相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查
IIb
C
IIb
超声心动图检查肺“动脉高压可能”，患者有第1大类肺动脉高压的症 状，无相关性疾病或危险因素：改变诊断和建议复查超声心动图. 如果 症状中重度，建议行右心导管检查 高度可能 超声心动图检查肺“动脉高压非常可能”，有第1大类肺动脉高压的症 状，有或无相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查 超声心动图检查肺“动脉高压非常可能”，无第1大类肺动脉高压的症 状，有或无相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查 I IIa
推荐级别 证据级别 超声心动图诊断：排除肺高血压 三尖瓣返流速度≤2.8m/s，PA收缩压≤ 36mmHg，没有其他提示肺高 血压的征象 超声心动图诊断：肺高血压可能 三尖瓣返流速度≤ 2.8m/s，PA收缩压≤ 36mmHg，但是有其他提示 肺高血压的征象 三尖瓣返流速度2.9-3.4m/s，PA收缩压37-50mmHg，有或没有其他 提示肺高血压的征象 超声心动图诊断：肺高血压非常可能 三尖瓣返流速度>3.4m/s，PA收缩压>50mmHg，有或没有其他提示 肺高血压的征象 运动多普勒超声不推荐筛选肺高血压患者 IIa C I B


右心室结构

位于胸骨后、左心室的前方 形态复杂，长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形环绕左 心室
右心室结构
RVOT前壁 RV前壁
RV侧壁
RV前壁
RV下壁
RV下壁
RV下壁
RVOT前壁 RV侧壁 RV侧壁
RV下壁
Haddad et al.Circulation 2008;117;1436-1448
超声心动图评价右心功能
赵勤华 荆志成 心肺循环中心 同济大学附属上海市肺科医院 2010.12.04
右心，一个被忽视的领域

1968-Fontan手术（将右心房与肺动脉进行连接）,右心室 功能可有可无? RV研究是一个相对年轻的领域，右心衰：治疗棘手 容量负荷过重（左向右分流的先天性心脏病，三尖瓣关闭 不全，肺动脉瓣关闭不全……） 压力负荷过重 (PAH,PE,肺动脉狭窄……)
Tei指数


Tei指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/肺动脉射血 时间 肺动脉平均压与右室Tei指数有较好的相关性（r=0.46， P=0.01）
M.C.Vonk,et al . J Echocardiography 2007;8:317-321
三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)
与核素右室造影测得的RVEF 比较，发现两者相关良好(r=0.92) TAPSE＞15mm提示右室收缩功能正常,＜8mm常伴有严重的右心 功能障碍 TAPSE的程度可大致地反应RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF， 15mm=40%EF，20mm=50%EF
偏心指数( Eccentric index,EI )

正常人：收缩期和舒张期均为1（左心室接近圆形）
异常的意义： 舒张末期＞1，RV容量负荷过重
收缩末期和舒张末期＞1， RV压力负荷过重
Feigenbaum H，et al .Lippincott Williams&Wilkins 2005.p.181-213
E
E’
Nagueh SF, et al. J Am Coll Cardiol 1997;30:1527–1533.
PVR

PVR=TRV/TVIRVOT×10+0.16 r=0.929 运用ROC曲线定义TRV/TVIRVOT的cut-off界值为0.175诊断 PVR大于2wood单位的敏感性和特异性分别为77%，81%
IVC的宽度
Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496
先天性心脏病肺动脉压的计算

ASD:用于测量非先心病PH的多普勒测量方法，均可用于ASD时肺动脉 压的测量 VSD:三尖瓣返流压差不能用来估测肺动脉压,可以通过肺动脉瓣返流 来测量PAPm、PAPd PDA:三尖瓣返流压差可用来测量PAPs 根据分流速度计算肺动脉压的方法。测量室水平（动脉水平）分流流 速，计算压差。用肱动脉压代替左室压（降主动脉压），减去分流压 差即为右室压（肺动脉压）。此方法对于轻、中度PH有效，对于出现 双向分流的重度PH，很难测量并计算准确
Brierre G, et al .Eur J Echocardiogr. 2010
.
评价右室收缩功能的指标

右室射血分数（RVEF） 右室流出道缩短分数（RVOT fs） 右室面积变化分数(FAC) Tei指数：即心肌运动指数（MPI） 三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)


三尖瓣环收缩期速度
Abbas AE, et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1021-7
评价右心功能
“ Echocardiography should take an important place in the management of PAH and should not be restricted merely to screening for the disease.”



多普勒估测肺动脉压力的误差
低估的原因 过大的声束-射流夹角 右房压估计过低 高估的原因 三尖瓣返流频谱不清晰 右房压估计过高 三尖瓣返流合并隔瓣后 室缺 心导管-多普勒的非同 步测量
心导管-多普勒的非同
步测量
PCWP


PCWP=1.91+(1.24 ×E/E’) r=0.87
IIa
C
I
B
III
C
2009 ESC/ERS GUIDELINES
表12 根据超声心动图（表 9），症状，其他临床信息诊断肺动脉高压可能性及推荐的处理 方法
不太可能 超声心动图诊断没有肺动脉高压，无症状：无需处理 超声心动图检查肺动脉压正常，患者有症状，有第1大类肺动脉高压相关 性疾病或危险因素：建议复查超声心动图 超声心动图检查肺动脉压正常，患者有症状，无第1大类肺动脉高压相关 性疾病或危险因素：建议估测引起症状其他原因 中度可能 超声心动图检查肺“动脉高压可能”，患者无第1大类肺动脉高压的症 状和相关性疾病或危险因素：建议复查超声心动图 I C 推荐级别 证据级别 I I C C
C
C C 2009 ESC/ERS GUIDELINES
肺动脉压力的测定
计算公式
PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房压 PAPd=4×肺动脉瓣返流舒张末速度2+右房压
PAPm=4×肺动脉瓣返流峰值速度2 PAPm=79-0.45（PAat）
Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2005;127;1836-1843 Dabestani A,Mahan ,et al..Am J Cardiol 1987;59:662-8
Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496 R. Jurcut,et al .European Journal of Echocardiography ，2010
等容收缩期加速度 应变，应变率
右室射血分数（RVEF）

利用Simpson法描记心内膜，测得的右室容积和射血分数 （假定右心室形态是椭圆形来计算） 由于右心室结构复杂，因此测定不够准确 临床上并不常用 正常值：61±7 % ＞40-45%

RVOTfs


与肺动脉收缩压、肺动脉加速时间、TAPSE有良好的相关性