病例书写与教学查房

7.上级医师（主任，主治医）查 房记录；应包括主要史、体征及 辅助检查，应有诊断分析及鉴别 诊断意见及处理原则。 8.病历中的术前讨论记录、手术 记录、交班小结和接记录等内容 详见各项具体内容。
9.每次记录开始要注明日期 及时间，记录结束要签写记 录人姓名及职称。上级医师 查房记录须由查房者亲自校 核盖章，住院医师查房，由 指导医师或上级医师修改补 充后盖章。
住院病历 一般项目：
主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求
文字精练）
现病史：
•起病情况与患病时间，可能病因和诱因。 •主要症状的特点：部位、性质、持续时间、 程度。
•病情的发展与演变。 •伴随症状及必要的鉴别诊断。 •简要记录入院前诊疗经过。 •病程中的一般情况。
•既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无 已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某 病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写 明年月分
主诉：反复上腹部疼痛4年，呕咖 啡样物3小时
现病史：该患于4年前，自觉无明 显诱因出现腹痛，位于上腹偏右， 无放射，常于饥饿时发作，每次 持续半小时或数小时不等，时有 夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓 解。于当地医院经钡餐检查诊为 “十二指肠球部溃疡”以“西米 替丁”治疗2个月（用量不详）症 状缓解。
详见省病历书写规范
日常病程记录：
1.病人自觉症状，心理活动、睡 眠、饮食情况的变化，原有症状、 体征的变化和新症状的出现，并 发症的发生并分析其临床意义。 2.诊断的探讨及诊断依据和修正 诊断的探讨。 3.治疗计划、治疗效果和改变治 疗计划、措施和讨论意见。
4.有价值的辅助检查结果及其临床 意义。重要医嘱更及理由。 5.特殊情况记录：包括病人思想变 化（如悲观失望、自杀念头等）； 家属要求与希望；预后不良的高低； 手术麻醉外和手术意外的高低；特 殊处置等由负责医师交代书写，属 阅后，明确签署意见并签名。 6.对住院一个月以上的病例，应书 写阶段小结。
此后，每年秋季上述症状再发，后 未经特殊诊治，均自服“西米替丁， 胃必治”等症状缓解。1 天前饮白 酒4两，3小时前自觉胃部不适，头 晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000 毫升，来我院急诊就诊，经急诊内 镜检查为“十二指肠溃疡A1期”， 静脉补液，推注“洛赛克”并转入 病房。患者病来无反酸，嗳气，无 明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳， 二便正常。
格式： 日期单列一行，居于正中，每 组数字占一格，横线占两格。 例：2000—1 — 6；“首次病 程记录”另起一行，居于正中， 位干时间正下方；记载时间另 起一行,空二格, （时、分)
内容： １）时间、姓名、性别、年龄、 主诉内容和入院情况（步入、 扶入、抬入病房）。 ２）病例特点。 ３）诊断依据与鉴别诊断 4） 诊疗计划。
•病因/诱因及起病
•主要症状的特点：部位、性质、持 续时间和程度、缓解或加剧因素
•病情发展及演变：主症的 变化/新症状的出现
•既往诊治经过：
•伴随症状提示程度、缩小 范围、排除其他
•病程中一般状况
住院病历记录
一般项目：
辅助检查：
主诉：
摘要：
现病史：
初步诊断：
既往史：
个人史：
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确定诊断：
家族史：
确诊日期：
•个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住 史，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。 烟酒要标明量。
•婚姻史：
•月经生育史：女性要写明月经及生育史。
•家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患 者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）
体格检查 要以严格的科学态度对 病人进行全面、系统、仔 细、客观地体格检查并记 录，对阳性体征和有关的 阴性体征要详细重点记录。
每页病历纸上均写病人姓 名及住院号，每次记录均 以阿拉伯字码写好年月日， 病志不能删改，如有删改 必须由删改人签名并注明 日期。病志上必须有病人 的永久通讯处，以便随访。
基本要求
•内容真实 •格式用语规范 •项目全面字迹清晰
主诉：为患者最主要和最明显的症 状或体征，并要求交待时间。
现病史：记述患者疾病的发生、发 展及演变。包括
10.如实记录传染病的疫情报告情况。 11.术后病情记录：记录术后手术室、复苏 室观察的情况或回转病室后的一般状态和术 后处理及注意事项。 12.抢救病程记录：时间；病情变化；抢救 措施；用药名称、剂量及效果。上级医师意 见及执行情况。 13.出院之前记录：出院前应写最后一次记 录，内容包括：决定出院医生、出院指征、 转归结论、出院医嘱（包与生活指导、需继 续服用的药物及用法、复查、随访等）。
体格检查：
确诊医师：
病
例
姓名：王某 性别：男
年龄：54
民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机
籍贯：辽宁省沈阳市
工作单位：沈阳市安装公司汽车队
现住所：沈阳市和平区三好街41号
入院日期：1999年12月3日10时20分
记录日期：1999年12月3日12时10分
病史叙述者：本人 可靠程度：可靠
过敏史：否认食物及药物过敏史
摘要
是能提示诊断和鉴别诊断的主要资 料，包括病史，体格检查、实验室及 具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。
初步诊断：写在病历小结下面中线 左侧 （起始前空四格），每行写一种疾 病，例如：
初步诊断：１. 消化性溃疡 ２. 肝硬化
病历摘要举例
张三，男，54岁，4年前，出现上腹 偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可 缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球 部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。 3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖 啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。
查体：Bp80/50mmHg,P110 次/分,贫血貌,双肺呼吸音清, 心率110次/分,腹平软,无压痛, 肝脾未触及。辅助检查： WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。内镜： DUA1。
初步诊断：十二指肠溃疡 并上消化道出血
住院医师：王某
首次病程记录
病历书写与教学查房
住院病历是医院诊疗工作的 科学记录，是临床科研的基本 资料，病历书写必须及时规整， 内容要充实准确，和乎该病人 诊疗需要及临床科研需要。住 院病历质量直接反映医院的医 疗水平和管理水平。
病历是永久性的记录， 要用不褪色的笔墨正楷书 写，不许空格或出行。文 词要简练，字迹要清晰， 禁用非正规的简化字或简 用语及非通用的外文略字。