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一般资料：王x ，女，50岁。已婚，汉族。籍贯：江苏。文化程度： 高中。 医疗诊断：慢性胆囊炎急性发作 主 诉：反复发作性右上腹不适七年余，急性发作6小时
主要护理诊断 1.疼痛 与胆囊结石、胆囊炎症有关 2.体温过高 与胆囊炎症反应有关 3.焦虑 与胆道疾病反复发作，担心预后有关 4.知识缺乏 缺乏疾病保健、术前准备、术后康复等知识 5.潜在并发症 胆囊穿孔
护 理 评 估 （nursing assessment）
护理教研室
护理程序
评估
诊断
计划
实施 评 价
收集资料
核实资料 整理资料
确定护理 诊断
分析资料
记录资料
排列护理 实施前思考 建立标准 诊断 实施前准备 收集资料 确定目标 执行计划 评价目标 书写记录 制定措施 重审计划 计划成文
Objective
结合具体案例能够：
进行护理评估
列出主要的护理诊断
列出护理目标
护理评估
(nursing assessment)
是指有组织、系统地收集资料，并对资料进 行分析及判断的过程。 评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中 非常关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理 诊断和计划的错误以及预期目标失败。
站在病人右侧
按顺序进行
注wenku.baidu.com相邻部位的比较
全面、系统、规范、重点、正确
感谢病人的配合
查阅资料 病历 辅助检查
评估的技巧
1.从礼节性的交谈开始。
一般用于评估的开始，如： 2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层 “你今天来，有哪些不舒 服？” 次、有顺序的询问。
里急后重 3.避免暗示性的提问和重复提问。 尿频、尿急、尿痛 心悸
既往史 遗传史
过敏史
五方面
饮食
休息与睡眠
排泄 自理情况
嗜好及保健措施
现病史
是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就 诊时的全过程 建立在充分了解病人病情的基础上 主要内容：
1. 起病情况（时间、缓急、诱因） 2. 主要症状（或体征）的特点
3. 疾病的发展、演变及诊疗经过
评估内容
六心理、社会
• 精神状态 • 对疾病的认识 • 心理状态 • 性格与交往能力
七体检
• 生命体征 发育、营养、面容、表 • 身高 情和意识等一般状态
• 体重
• 一般状况 • 头、颈、胸、腹 • 脊柱、四肢 • 神经系统
• 家庭关系
• 经济状况
护理查体注意事项
自我介绍，说明检查的目的和要求
4.开放式的提问。
5.避免使用有特定意义的医学术语。
6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。
护理诊断
概念
是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康 问题及生命过程反应的一种临床判断。
焦虑：烦躁不安、失眠 与身体健康受到威胁有关 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。 （P） (S) (E)
准备工作
护士准备：衣帽整齐
病人准备：病人病情、心理、时间准备、情绪稳定 环境准备：相对封闭、不被打扰、注意隐私
物品准备：体温表、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等
主要物品
评估方法
交谈
观察
体格检查
查阅相关资料
评估内容
一般资料 生活状况及
自理程度
内 容
健康检查 心理社会
This is a placehol der text.
4. 一天内患者焦虑情绪减轻。
5. 潜在并发症不发生或并发症得以及时发现。
病例一
一般资料：徐x，男，32岁。已婚，汉族。籍贯：南通。文化程度： 大学。职业：教师。 医疗诊断：急性阑尾炎 主 诉：转移性右下腹痛14小时
病例二
一般资料：王x ，女，50岁。已婚，汉族。籍贯：江苏。文化程度： 高中。 医疗诊断：慢性胆囊炎急性发作 主 诉：反复发作性右上腹不适七年余，急性发作6小时
医疗诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛
护理诊断
1.疼痛 与心肌缺血有关。 2.活动无耐力 与心绞痛的发作影响活动有关。 3.潜在并发症 心肌梗死。 4.焦虑 与心绞痛发作、担心所患疾病有关。
5.知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防心绞痛
发作的知识。
护理目标
1. 1小时内患者自述疼痛减轻或消失。 2. 3天后患者日常活动后无不适感。 3. 一周内患者能叙说预防心绞痛措施及相关知识。
皮肤完整性受损 与长期卧床导致局部组织受压有关
（P）
这些预期结果应能通过护理职能达到。 现存的 、潜在的、健康的、综合的 三段式陈述，PES
(E)
分类
执行治疗方案有效
陈述方式
两段式陈述，PE
一段式陈述，P方式
护理计划
排列护理
诊断顺序
确定预期
目标
护理计划
成文
制定护理
措施
确定预期目标
主语+动作
主+谓+标准+状（条件、时间） ※主：服务对象或服务对象的一部分 ※谓：要完成的动作 ※行为标准：完成动作达到的程度 ※时间状语：完成动作限定的时间 ※条件状语：完成动作所具备的条件状况 （有些目标可以没有此项）
5.住院期间病人不发生并发症或并发症及时得以发现和积
极处理
病例二
一般资料：王x ，女，50岁。已婚，汉族。籍贯：江苏。文化程度： 高中。 医疗诊断：慢性胆囊炎急性发作 主 诉：反复发作性右上腹不适七年余，急性发作6小时
护理目标
1.一天内病人主诉疼痛减轻或缓解
2.三天内病人体温恢复到正常范围
3.一天内病人情绪稳定，自诉焦虑减轻 4.两天内病人能掌握术前配合知识以及术后康复的知识
方面资料
评估内容
一般项目 主诉 四史 五方面 六心理、社会 七体检
一般项目
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、通讯 地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性 年龄：实足年龄；岁/天/月 通讯地址：详填，随访（邮编、电话） 病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系
确定预期目标
举例：
3天内 患者 扶床 行走 5米
（时间状语） （主语） （条件状语） （谓语 ）（行为标准）
出院前
病人
学会
皮下注射胰岛素 （行为标准）
（时间状语） （主语） （谓语 ）
确定预期目标的注意事项
以服务对 象为中心
可行性
时限性
注意事项
针对性
具体性
潜在 并发症
举 例
姓名，赵学良，性别，男，年龄 58岁，职业：退休 工人，汉族。籍贯：江苏，文化程度：大专 主诉：阵发性胸骨后疼痛三天
病例一
一般资料：徐x，男，32岁。已婚，汉族。籍贯：南通。文化程度： 大学。职业：教师。 医疗诊断：急性阑尾炎 主 诉：转移性右下腹痛14小时
主要护理诊断
1.疼痛 与阑尾炎症刺激有关 2.体温过高:39.5℃ 与阑尾炎症有关
3.焦虑 与担心工作、面临手术有关
4.潜在并发症：阑尾穿孔、腹膜炎、感染性休克等
4. 伴随症状（必要的阴性症状） 5. 患病以来的一般情况（精神、饮食 、睡眠、大小便、体重）
既往史
既往的健康状况 患过哪些主要疾病（心脏病、溃疡、肺结核、高血压、 糖尿病）。 传染病及预防接种史。
手术、外伤史。
输血史。 注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。
过敏史
对那些过敏原过敏，特别是对什么药物过敏（如青霉素等）
遗 传 史
主要询问父母、兄弟姐妹、子女（直系亲属）的健康 状况，以及疾病情况，特别是有无遗传性及传染性疾 病等，如已故，要询问死因及年龄。
评估内容
四史：
现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因
病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 既往史 遗传史 过敏史
五方面
饮食
休息与睡眠 排泄 自理情况 嗜好及保健措施
病例一
一般资料：徐x，男，32岁。已婚，汉族。籍贯：南通。文化程度： 大学。职业：教师。 医疗诊断：急性阑尾炎 主 诉：转移性右下腹痛14小时
护理目标
1.一天内病人主诉疼痛减轻或缓解 2.三天内病人体温得到及时控制
3.一天内病人焦虑减轻或缓解
4.住院期间病人不发生并发症或并发症得以及时发现
病例二
主诉
病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征（1个或2～
3个）及其发生的时间。（促使病人来就诊的最主要
的原因）
用一、二句话来概括，并同时注明主诉自发生到来
就诊的时间
举 例：
发热、咳嗽伴胸痛2天
反复上腹痛、呕血2年
评估内容
四 史：
现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情
的发展与演变 伴随症状 诊治经过
主要护理诊断 1.疼痛 与胆囊结石、胆囊炎症有关 2.体温过高 与胆囊炎症反应有关 3.焦虑 与胆道疾病反复发作，担心预后有关 4.知识缺乏 缺乏疾病保健、术前准备、术后康复等知识 5.潜在并发症 胆囊穿孔
护 理 评 估 （nursing assessment）
护理教研室
护理程序
评估
诊断
计划
实施 评 价
收集资料
核实资料 整理资料
确定护理 诊断
分析资料
记录资料
排列护理 实施前思考 建立标准 诊断 实施前准备 收集资料 确定目标 执行计划 评价目标 书写记录 制定措施 重审计划 计划成文
Objective
结合具体案例能够：
进行护理评估
列出主要的护理诊断
列出护理目标
护理评估
(nursing assessment)
是指有组织、系统地收集资料，并对资料进 行分析及判断的过程。 评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中 非常关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理 诊断和计划的错误以及预期目标失败。
站在病人右侧
按顺序进行
注wenku.baidu.com相邻部位的比较
全面、系统、规范、重点、正确
感谢病人的配合
查阅资料 病历 辅助检查
评估的技巧
1.从礼节性的交谈开始。
一般用于评估的开始，如： 2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层 “你今天来，有哪些不舒 服？” 次、有顺序的询问。
里急后重 3.避免暗示性的提问和重复提问。 尿频、尿急、尿痛 心悸
既往史 遗传史
过敏史
五方面
饮食
休息与睡眠
排泄 自理情况
嗜好及保健措施
现病史
是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就 诊时的全过程 建立在充分了解病人病情的基础上 主要内容：
1. 起病情况（时间、缓急、诱因） 2. 主要症状（或体征）的特点
3. 疾病的发展、演变及诊疗经过
评估内容
六心理、社会
• 精神状态 • 对疾病的认识 • 心理状态 • 性格与交往能力
七体检
• 生命体征 发育、营养、面容、表 • 身高 情和意识等一般状态
• 体重
• 一般状况 • 头、颈、胸、腹 • 脊柱、四肢 • 神经系统
• 家庭关系
• 经济状况
护理查体注意事项
自我介绍，说明检查的目的和要求
4.开放式的提问。
5.避免使用有特定意义的医学术语。
6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。
护理诊断
概念
是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康 问题及生命过程反应的一种临床判断。
焦虑：烦躁不安、失眠 与身体健康受到威胁有关 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。 （P） (S) (E)
准备工作
护士准备：衣帽整齐
病人准备：病人病情、心理、时间准备、情绪稳定 环境准备：相对封闭、不被打扰、注意隐私
物品准备：体温表、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等
主要物品
评估方法
交谈
观察
体格检查
查阅相关资料
评估内容
一般资料 生活状况及
自理程度
内 容
健康检查 心理社会
This is a placehol der text.
4. 一天内患者焦虑情绪减轻。
5. 潜在并发症不发生或并发症得以及时发现。
病例一
一般资料：徐x，男，32岁。已婚，汉族。籍贯：南通。文化程度： 大学。职业：教师。 医疗诊断：急性阑尾炎 主 诉：转移性右下腹痛14小时
病例二
一般资料：王x ，女，50岁。已婚，汉族。籍贯：江苏。文化程度： 高中。 医疗诊断：慢性胆囊炎急性发作 主 诉：反复发作性右上腹不适七年余，急性发作6小时
医疗诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛
护理诊断
1.疼痛 与心肌缺血有关。 2.活动无耐力 与心绞痛的发作影响活动有关。 3.潜在并发症 心肌梗死。 4.焦虑 与心绞痛发作、担心所患疾病有关。
5.知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防心绞痛
发作的知识。
护理目标
1. 1小时内患者自述疼痛减轻或消失。 2. 3天后患者日常活动后无不适感。 3. 一周内患者能叙说预防心绞痛措施及相关知识。
皮肤完整性受损 与长期卧床导致局部组织受压有关
（P）
这些预期结果应能通过护理职能达到。 现存的 、潜在的、健康的、综合的 三段式陈述，PES
(E)
分类
执行治疗方案有效
陈述方式
两段式陈述，PE
一段式陈述，P方式
护理计划
排列护理
诊断顺序
确定预期
目标
护理计划
成文
制定护理
措施
确定预期目标
主语+动作
主+谓+标准+状（条件、时间） ※主：服务对象或服务对象的一部分 ※谓：要完成的动作 ※行为标准：完成动作达到的程度 ※时间状语：完成动作限定的时间 ※条件状语：完成动作所具备的条件状况 （有些目标可以没有此项）
5.住院期间病人不发生并发症或并发症及时得以发现和积
极处理
病例二
一般资料：王x ，女，50岁。已婚，汉族。籍贯：江苏。文化程度： 高中。 医疗诊断：慢性胆囊炎急性发作 主 诉：反复发作性右上腹不适七年余，急性发作6小时
护理目标
1.一天内病人主诉疼痛减轻或缓解
2.三天内病人体温恢复到正常范围
3.一天内病人情绪稳定，自诉焦虑减轻 4.两天内病人能掌握术前配合知识以及术后康复的知识
方面资料
评估内容
一般项目 主诉 四史 五方面 六心理、社会 七体检
一般项目
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、通讯 地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性 年龄：实足年龄；岁/天/月 通讯地址：详填，随访（邮编、电话） 病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系
确定预期目标
举例：
3天内 患者 扶床 行走 5米
（时间状语） （主语） （条件状语） （谓语 ）（行为标准）
出院前
病人
学会
皮下注射胰岛素 （行为标准）
（时间状语） （主语） （谓语 ）
确定预期目标的注意事项
以服务对 象为中心
可行性
时限性
注意事项
针对性
具体性
潜在 并发症
举 例
姓名，赵学良，性别，男，年龄 58岁，职业：退休 工人，汉族。籍贯：江苏，文化程度：大专 主诉：阵发性胸骨后疼痛三天
病例一
一般资料：徐x，男，32岁。已婚，汉族。籍贯：南通。文化程度： 大学。职业：教师。 医疗诊断：急性阑尾炎 主 诉：转移性右下腹痛14小时
主要护理诊断
1.疼痛 与阑尾炎症刺激有关 2.体温过高:39.5℃ 与阑尾炎症有关
3.焦虑 与担心工作、面临手术有关
4.潜在并发症：阑尾穿孔、腹膜炎、感染性休克等
4. 伴随症状（必要的阴性症状） 5. 患病以来的一般情况（精神、饮食 、睡眠、大小便、体重）
既往史
既往的健康状况 患过哪些主要疾病（心脏病、溃疡、肺结核、高血压、 糖尿病）。 传染病及预防接种史。
手术、外伤史。
输血史。 注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。
过敏史
对那些过敏原过敏，特别是对什么药物过敏（如青霉素等）
遗 传 史
主要询问父母、兄弟姐妹、子女（直系亲属）的健康 状况，以及疾病情况，特别是有无遗传性及传染性疾 病等，如已故，要询问死因及年龄。
评估内容
四史：
现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因
病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 既往史 遗传史 过敏史
五方面
饮食
休息与睡眠 排泄 自理情况 嗜好及保健措施
病例一
一般资料：徐x，男，32岁。已婚，汉族。籍贯：南通。文化程度： 大学。职业：教师。 医疗诊断：急性阑尾炎 主 诉：转移性右下腹痛14小时
护理目标
1.一天内病人主诉疼痛减轻或缓解 2.三天内病人体温得到及时控制
3.一天内病人焦虑减轻或缓解
4.住院期间病人不发生并发症或并发症得以及时发现
病例二
主诉
病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征（1个或2～
3个）及其发生的时间。（促使病人来就诊的最主要
的原因）
用一、二句话来概括，并同时注明主诉自发生到来
就诊的时间
举 例：
发热、咳嗽伴胸痛2天
反复上腹痛、呕血2年
评估内容
四 史：
现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情
的发展与演变 伴随症状 诊治经过