后外侧入路人工髋关节置换术后股神经损伤原因分析

后外侧入路人工髋关节置换术后股神经损伤原因分析股神经损伤在人工髋关节置换术的并发症中较为少见，而且一般发生在前外侧入路或外侧入路的病例，发生在后外侧入路的病例尚未见于报导。作者收集了7例后外侧入路人工髋关节置换术后股神经损伤的病例，在此对其产生的原因进行分析研究，希望能为临床工作提供帮助。

1.临床资料

1.1 一般资料我科室于2007年4月至2012年9月共行后外侧入路人工髋关节置换术492例，确诊术后发生股神经损伤的患者7例，发生率为1.42%。在此7例患者中，男3例，女4例，年龄50-78岁，平均6

2.4岁。其中5例为股骨头缺血性坏死，1例为髋臼发育不良伴骨性关节炎，1例为股骨颈骨折。7 例患者均被实施腰-硬联合阻滞麻醉，在麻醉影响力消失后的12-24小时内出现股神经损伤表现，主要为股四头肌肌力下降，伸膝无力，大腿与小腿内侧麻木、疼痛，感觉减退和/或感觉过敏，膝反射减弱。

1.2 特殊病例资料本组7例患者中有1例病情较为特殊。患者女，57岁，患双侧股骨头缺血性坏死，先行右侧人工髋关节置换术，术后无右侧股神经损伤表现。一周后再行左侧人工髋关节置换术，术后24小时内出现右侧大腿内侧皮肤烧灼样疼痛，同时右侧股四头肌肌力下降至4-级，右侧膝反射减弱。左侧未见异常。考虑右侧股神经损伤，术后2周症状未缓解，行肌电图检查见出现纤颤与正向电位，募集电位减少。右侧腹股沟彩色超声检查未见血肿或神经

瘤形成。

2.结果

本组7例患者均确诊为人工髋关节置换术后股神经损伤，给予神经营养药物治疗，理疗配合按摩及主被动功能锻炼，3个月后复查见所有患者股神经损伤症状明显缓解，保守治疗有效，未行手术探查神经松解。半年后再次复查见5例患者股神经损伤症状完全消失，恢复正常。2例患者股四头肌肌力4级，大腿下内侧及小腿内侧痛觉轻度减退，膝反射仍减弱。

3.讨论

3.1股骨髁上骨牵引陈旧性股骨颈骨折和股骨头缺血坏死的病例中，因股骨颈断端骨吸收和股骨头的塌陷，股骨可上移达2cm以上，同时伴有内收肌、髂腰肌、髋关节囊及股神经的挛缩。给手术操作带来很大困难，这就需要在人工髋关节置换术前加行患侧内收肌切断股骨髁上骨牵引术。骨牵引过程中随着股骨的下移，股神经也同时受到牵拉。通常神经具有很好的弹性，一般被拉长20%-30% 才会引起功能损伤[1]。神经被拉长后，神经束之间的间隙变小，神经束内压增加从而减少神经内血流量，神经直径越大，越容易受损伤[2]。骨牵引后，股神经已被拉伸到极致，如果手术中继续对下肢暴力牵拉扭转，就会造成股神经的损伤。

3.2术中暴露后外侧入路行人工髋关节置换术时术野暴露较困难，因此处骨骼肌束众多且粗壮，并有股骨大粗隆的阻挡。为取得良好暴露效果，术中往往使用拉钩用力牵拉股骨和软组织，长时间

的用力牵拉会引起助手的疲劳导致拉钩把持不稳，一旦拉钩松脱滑入髋关节前方，就可能引起股神经的机械损伤，而且此种原因造成的损伤往往不易察觉。另外，在处理髋臼时，往往会用到尖头骨撬。在髋臼前方应用尖头骨撬时，尖端如果未紧贴骨面，骨撬会随着操作的震动逐渐滑入髋臼前侧，尖端随即离开骨面，悬浮在股神经前方。此时如果助手未察觉到，再次后撬拉钩，其尖端就有可能钩到股神经导致股神经损伤，此种损伤为锐器伤，后果要比神经牵拉伤严重的多，恢复极为困难。

3.3 骨水泥因素在骨水泥型人工髋关节置换术中安放人工臼

杯时，如果骨水泥用量过多，在髋臼前内侧堆积并且未及时清除，骨水泥凝固时散热，温度可达到80℃以上，就可能灼伤位于髋臼前内侧的股神经，引起股神经不可逆性的损伤。或者骨水泥固化后在髋臼前内侧形成坚硬的异物，对股神经造成卡压，导致股神经机械性压迫受损。

3.4 手术床挡板造成的股神经损伤本组特殊病例患者在行左

侧人工髋关节置换术后出现右侧股神经损伤考虑是由手术床挡板

造成的。手术时患者采用侧卧位，身体前后由手术床挡板固定以保持手术时患者体位不变。挡板在后方顶住骶骨，前方则应该抵在耻骨联合处。而且最好用棉垫包住挡板，缓冲挡板对人体的压迫。考虑本组特殊病例前方的挡板固定不紧，在行左侧的人工髋关节手术时出现挡板松动，外包的棉垫脱落，挡板的一端抵在右腹股沟处，手术时身体出现前倾，使右侧股神经持续受到挡板卡压，由于手术

时间较长，引起股神经损伤。

3.5其他可能因素术中使用电刀电凝不当，电刀头进入过深，离开术者的视线，直接对股神经造成电击灼伤。或者金属拉钩与股神经接触时使用中的电刀碰到拉钩，传导引起神经灼伤；髋关节多次脱位及复位，挤压股神经引起损伤；严重髋臼畸形或股神经解剖变异，位置不清，手术中遭遇误伤；术中出血过多止血不彻底，血肿形成，导致股神经受压损伤。另外据文献报道还有被认为可能会增加神经损伤的危险性的因素，如：女性；手术切口；术后髋关节脱位；手术时间过长等等[3]。

人工髋关节置换术导致的股神经损伤虽然少见，后外侧入路的手术造成的股神经损伤更容易让术者忽视，但是一旦出现，将给病人带来不必要的痛苦，延长了术后恢复时间，影响了手术效果，而且增加了医患纠纷几率，浪费了医疗资源。故应当引起临床工作者的充分重视。

参考文献

1. sunderland s . nerves and nerve injury. second edition . new york： churchill livingstone， 1968. 62～ 66.

2. schmalzried t p. amstutz h c. dorey fj. nerve palsy associated withtotal hip replacement ： risk factors and prognosis. j bone joint surg（ am）， 1991， 73： 1047.

3. 方文，徐玉良，巢金林.全髋关节置换术与神经损伤[j].骨与关节损伤杂志，2000，15（6）：433～43

4.