高血压危象的治疗原则

高血压危象的治疗原则

作者：唐家荣

单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院

2017/8/30 17:59:34

高血压危象(hypertensivecrisis,HC)包括高血压急症(hyperte nsiveemergencies,HE)和高血压亚急症(hypertensiveurgencies,H U)。前者是短期内(数小时或数天)血压严重升高(BP>180/120mmHg),伴有靶器官如脑、心、肾、眼底及大动脉等严重功能障碍或不可逆性损害；后者是血压严重升高但不伴有靶器官损害。

高血压急症可以发生在高血压患者,表现为高血压脑病,也可以发生在其它许多疾病过程中,如脑出血、缺血性脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性左心衰竭、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性肾衰竭、先兆子痫和子痫、急性术后高血压等。

Gudbra n dsson曾报道在5000万高血压患者中,HC发病率低于1％。但HC的预后是凶险的,在静脉内降压药物问世前,1年存活率仅20％,5年存活率仅1％,但近年来由于静脉内降压药物的广泛应用及强化了血压控制和随访观察,HC10年存活率达到了70％以上。

高血压危象的治疗原则

通过详细地询问病史,仔细地体格检查,同时,完善各项实验室检查、特殊辅助检查如超声心动图、眼底检查、头颅CT或MRI等等,

确定高血压的可能病因和评估脑、心、肾等靶器官损害情况。

在正常情况下,尽管血压有一些波动,但平均动脉压(MAP)在60～160mmHg时,脑、心、肾等重要脏器的动脉血流能保持相对恒定。但在HE患者由于暴露于极高水平的血压之下,重要脏器血管床包括脑

动脉、冠状动脉及肾动脉等均有血压/血流自动调节曲线右移。故急剧地将严重升高的血压降至上述血管床自动调节范围以下时,将加重脑、心、肾等脏器缺血和梗死。

HE一旦诊断,所有患者必须进入重症监护病房(ICU)进行严密地血压及其它生命体征监护,并立即给予快速且短效的静脉用降压药物,只有迅速而适当地降低血压,同时,去除引起HE的直接原因或诱因,

才能够最大限度地防止或减轻脑、心、肾等靶器官损害。

HE的降压治疗目标是在最初的数分钟～1h内MAP下降<25％,如果病情稳定,在随后的2～6h内将血压逐渐降至160/100～110mmHg,如果患者能够很好地耐受降压治疗和病情稳定,应在随后的24～48h 内进一步将血压降至正常水平。主动脉夹层的患者应将SBP降至10 0～120mmHg。舌下含服或口服短效硝苯地平时,由于其降压幅度不易调控,故不主张应用在HC患者的降压治疗。

对于HU患者可以在急诊室观察治疗数小时,口服短效降压药物

如卡托普利、拉贝洛尔或可乐定等。但临床上HU患者常常存在过度降压的情况,因为口服数种负荷剂量的降压药物产生累积效应而引起低血压,有时发生在离开急诊室之后,应该引起临床医生的高度重视。另外,有些患者治疗顺应性差,没有坚持服药,常在数周内因病情变化

又返回急诊室。

治疗高血压急症时的常用药物

HE的降压治疗以静脉用药为主。常推荐起效迅速、作用时间短及副作用较小的降压药物。

艾司洛尔(esmolol) 是超短效高度选择性β1肾上腺素能受体阻滞剂,静脉推注后60s内起效,作用持续时间10～20min,该药通过红细胞酯酶酯化而快速水解,其代谢不受肝、肾功能影响。500μg/kg

缓慢静脉推入,大于1min；25～50μg/(kg•min)持续静脉滴注,最大剂量300μg/(kg•min)。主要副作用有恶心、面部潮红、一度房室传导阻滞、注射部位疼痛等。

拉贝洛尔(labetalol) 兼有α1和β肾上腺素能受体阻滞剂。α/β阻滞作用为1∶7。其静脉推注后2～5min起效,达峰时间5～15m in,作用持续时间2～4h。其在肝脏中与葡糖苷酸结合后失活。首剂2 0mg静脉推注,必要时间隔10min后20～80mg静脉推注,然后2mg/mi n静脉滴注,24h最大剂量<300mg。其主要副作用有低血压、头晕、恶心及呕吐、感觉异常、头皮麻木感、支气管哮喘等。

非诺多泮(fenoldopan) 是一种选择性外周多巴胺受体1拮抗剂,除能扩张外周血管外,还增加肾血流和促进利尿排钠,改善肾脏的肌

酐清除率。适用于肾功能受损的HE患者。非诺多泮在肝脏中代谢,

但不需要细胞色素P450的参与。起效时间5min,达峰时间15min,作用持续时间30～60min,起始剂量0.1μg/(kg•min),逐渐增加剂量,

最大静脉输注剂量1.6μg/(kg•min),与硝普钠相比较,其起效和缓作

用时间持久,而且无毒性代谢产物。其主要副作用为恶心、头痛、面色潮红等。

尼卡地平(nicardipine) 是第二代二氢吡啶类钙通道阻滞剂,它具有高度血管选择性和显著的脑血管及冠状血管扩张作用。尤其适用于伴有心脏和大脑缺血的HE患者。静脉推注后起效时间5～15min,作用持续时间4～6h。起始剂量5mg/h,每5min增加2.5mg/h,最大剂量15mg/h。两个多中心前瞻性随机对照研究证实,在严重的手术后高血压患者治疗中,尼卡地平与硝普钠降压作用相当。尼卡地平的主要副作用有反射性心动过速、头痛、头晕、面色潮红、恶心及浮肿等。

硝普钠(sodiumnitroprusside) 它能够有效地扩张动脉和静脉,减轻心脏的前后负荷。硝普钠作用强效而迅速,在静脉用药后数秒钟之内发挥效应,作用持续1～2min,血浆半衰期3～4min,停止用药后,血压即刻上升,在1～10min内血压将恢复至用药前水平。起始剂量0. 5μg/(kg•min),最大剂量为2μg/(kg•min)。硝普钠对光敏感,故在用药期间应避光操作,以防止药物的降解。硝普钠能够剂量依赖性地减少脑血流。此外,临床和实验均证实其增加颅内压。故不宜应用于高血压脑病或脑血管意外。在冠状动脉疾病,硝普钠能够显著地减少后负荷,从而减少冠状动脉血流(冠状动脉窃血现象)。在一项大规模随机对照研究中,在急性心肌梗死后早期数小时内静脉输注硝普钠,在13周时治疗组较对照组病死率增加(24.2％vs12.7％)。硝普钠在临床应用中最大局限性是致死性的氰化物或硫氰酸盐毒性反应。氰化