电气第一种工作票样本

山东魏桥铝电有限公司热电厂

电气设备检修第一种工作票

1.工作负责人（监护人）总工作负责人班组工作负责人所在班组

2.工作班人员（不包括工作负责人）

张三、李四、王五、赵六共 04 人。

3.设备双重名称# 发变组

4工作任务

5.计划工作时间

自年月日时分至年月日时分

6.安全措施（必要时可附页绘图说明）

工作票签发人签发日期：年月日

7.收到工作票时间年月日时分

值班负责人签名工作负责人签名

8. 确认本工作票1～7项工作负责人签名工作许可人签名

值长签名许可开始工作时间：年月日时分9.确认工作负责人布置的任务和工作项目安全措施

分项负责人签名

分项负责人签名（非工作班成员）

10.工作负责人变动情况

原工作负责人离去，变更分工作负责人

工作票签发人年月日时分

工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：

工作负责人签名

11.工作票延期有效期延长到年月日时分

工作负责人签名年月日时分

工作许可人签名年月日时分

12.工作终结

全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名工作许可人签名

13.工作票终结

临时遮拦。标示牌已拆除，常设遮拦以恢复。未拆除或未拉开的接地线（刀闸）

，共组，以汇报值长。

工作许可人签名年月日时分(此时间应晚于工作终结时间)

14.备注

⑴指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）

⑵其他事项