DRGs医保付费相关知识ppt培训课件
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2024版drgs医保付费相关知识课件
•引言•drgs医保付费基本概念•drgs分组方法与标准•基于drgs的医保付费机制设计目录•drgs医保付费实施过程管理•drgs医保付费效果评估及挑战应对目的和背景课件内容概述drgs定义及发展历程定义DRGs（Diagnosis Related Groups），即疾病诊断相关分组，是一种病人分类的方案。
它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
发展历程DRGs起源于美国，由耶鲁大学学者于20世纪60年代末期研究提出，最初应用于医疗保险的支付管理，后逐渐应用于医院绩效评价。
我国于20世纪80年代末开始研究DRGs，并在北京等地区进行试点。
医保付费方式与drgs关系医保付费方式DRGs与医保付费方式关系DRGs 在医保付费方式改革中具有以下作用作用控制医疗费用不合理增长提高医疗服务质量促进医院间公平竞争通过DRGs 分组和付费标准的制定，可以控制医疗费用的不合理增长，减轻患者和社会的经济负担。
DRGs 可以促进医院加强内部管理，规范医生的医疗行为，提高医疗服务质量和技术水平。
DRGs 可以实现同病同价，消除医院间因收费标准不同而产生的不公平竞争现象。
分组原则及方法论述病例组合（Case-mix）原则根据患者的年龄、性别、主要诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一组（DRG）中。
分组方法采用“自上而下”的树状结构，先按主要诊断大类（MDC）进行初步分组，再根据治疗方式或操作进行细分。
同时，考虑患者的年龄、性别、合并症、并发症等个体特征。
常见分组标准介绍主要诊断类别（MDC）根据患者的主要诊断，将病例分为不同的疾病大类，如呼吸系统疾病、循环系统疾病等。
治疗方式或操作同一MDC内的病例，根据治疗方式或操作的不同进一步分组，如手术与非手术、微创手术与传统手术等。
DRGs(医保支付方式介绍)ppt课件
8674.00
10 胆囊结石（腹腔镜手术）
8028.00
11 腹股沟疝、股疝（单侧手术）
4828.00
12 腹股沟疝、股疝（双侧手术）
5914.00
13 急性阑尾炎
3100.00
14 急性阑尾炎伴有穿孔、破裂
3875.00
15 急性阑尾炎伴有弥漫性腹膜炎
3875.00
16 子宫平滑肌瘤（开腹手术）
4814.00
38
4619.00
24 卵巢良性肿瘤（双侧剔除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧切除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧切除）
4619.00
26 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧剔除）
4619.00
27 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧剔除）
4619.00
28 拇外翻（单足骨手术）
4626.00
29 拇外翻（单足软组织手术）
23
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
24
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足
解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
drgs相关知识培训ppt学习教案(2024)
drgs相关知识培训 ppt学习教案
2024/1/29
1
目 录
2024/1/29
• 引言 • DRGs基本概念与原理 • DRGs数据收集与处理 • DRGs在医疗评价中的应用 • DRGs在医保支付改革中的作用 • DRGs在医院内部管理中的应用 • 总结与展望
2
01
引言
2024/1/29
3
目的和背景
DRGs起源于美国，20世纪60年代耶鲁大学通过 对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一 种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为 DRGs。
2024/1/29
它以诊断为依据，将临床过程相近、费用消耗相 似的病例分到同一个组（DRG）中进行管理。
随后，DRGs在欧美等发达国家卫生体系中逐渐推 广开来。
综合评价
将各项指标的评价结果进行综合，形 成对医院或科室医疗服务质量的全面 评价。
趋势分析
对医院或科室的DRGs数据进行时间 序列分析，观察医疗服务质量的变化 趋势。
2024/1/29
16
案例分析：某医院DRGs评价结果展示
01
02
03
04
案例背景介绍
简要介绍某医院的基本情况、 参与DRGs评价的目的和意义
建立数据质量监控机制，定期对 DRGs数据进行质量检查，并将结果 反馈给相关人员进行持续改进。
13
04
DRGs在医疗评价中的应用
2024/1/29
14
医疗质量评价指标体系构建
2024/1/29
设立全面、科学的评价指标
01
基于DRGs数据，从医疗服务能力、效率、安全等多个维度构建
评价指标体系。
确定权重和评分标准
2024/1/29
1
目 录
2024/1/29
• 引言 • DRGs基本概念与原理 • DRGs数据收集与处理 • DRGs在医疗评价中的应用 • DRGs在医保支付改革中的作用 • DRGs在医院内部管理中的应用 • 总结与展望
2
01
引言
2024/1/29
3
目的和背景
DRGs起源于美国，20世纪60年代耶鲁大学通过 对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一 种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为 DRGs。
2024/1/29
它以诊断为依据，将临床过程相近、费用消耗相 似的病例分到同一个组（DRG）中进行管理。
随后，DRGs在欧美等发达国家卫生体系中逐渐推 广开来。
综合评价
将各项指标的评价结果进行综合，形 成对医院或科室医疗服务质量的全面 评价。
趋势分析
对医院或科室的DRGs数据进行时间 序列分析，观察医疗服务质量的变化 趋势。
2024/1/29
16
案例分析：某医院DRGs评价结果展示
01
02
03
04
案例背景介绍
简要介绍某医院的基本情况、 参与DRGs评价的目的和意义
建立数据质量监控机制，定期对 DRGs数据进行质量检查，并将结果 反馈给相关人员进行持续改进。
13
04
DRGs在医疗评价中的应用
2024/1/29
14
医疗质量评价指标体系构建
2024/1/29
设立全面、科学的评价指标
01
基于DRGs数据，从医疗服务能力、效率、安全等多个维度构建
评价指标体系。
确定权重和评分标准
医学DRGs医保付费相关知识课件
鼓励医疗机构开展基于DRGs付 费的绩效管理和内部成本核算 ，提高医疗服务效率和质量。
2024/1/26
支持医疗机构探索DRGs付费与 按病种付费、按人头付费等多 元化付费方式的结合应用。
引导医疗机构利用大数据、人 工智能等技术手段，提升DRGs 付费管理的精细化、智能化水 平。
29
THANKS
2024/1/26
医学DRGs医保付费相关知识 课件
2024/1/26
1
目录
• DRGs医保付费概述 • DRGs分组原则与方法 • 数据采集、质量评价与报告生成 • 医保付费政策解读与影响分析
2024/1/26
2
目录
• 临床路径管理与优化策略探讨 • 总结：推动DRGs在医保付费中广泛
应用
2024/1/26
3
01
要点二
发展历程
DRGs起源于美国，20世纪60年代耶鲁大学研究者提出， 后被广泛应用于欧洲、澳洲及亚洲部分国家和地区。我国 自20世纪80年代末开始研究DRGs，并在北京等地区进行 试点。
2024/1/26
5
医保付费方式改革背景
03
传统付费方式弊端
医保付费方式改革需求
DRGs付费方式优势
按项目付费容易导致过度医疗，造成医疗 资源浪费和医保基金支出压力增大。
性。
03
强化监督和评估
加强对临床路径管理工作的监 督和评估，及时发现问题和不 足，持续改进和优化临床路径
管理工作。
04
推动信息化建设
积极推动信息化建设，利用信 息技术手段提高临床路径管理 的效率和准确性。例如，可以 利用电子病历系统实现临床路
径的自动化管理和监控。
2024/1/26
DRGs(医保支付方式介绍)ppt课件
医保支付方式介绍
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
8674.00
10 胆囊结石（腹腔镜手术）
8028.00
11 腹股沟疝、股疝（单侧手术）
4828.00
12 腹股沟疝、股疝（双侧手术）
5914.00
13 急性阑尾炎
3100.00
14 急性阑尾炎伴有穿孔、破裂
3875.00
15 急性阑尾炎伴有弥漫性腹膜炎
3875.00
16 子宫平滑肌瘤（开腹手术）
4814.00
20
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
21
（四）DRGs存在的问题
22
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
4619.00
24 卵巢良性肿瘤（双侧剔除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧切除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧切除）
4619.00
26 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧剔除）
4619.00
27 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧剔除）
4619.00
28 拇外翻（单足骨手术）
4626.00
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
8674.00
10 胆囊结石（腹腔镜手术）
8028.00
11 腹股沟疝、股疝（单侧手术）
4828.00
12 腹股沟疝、股疝（双侧手术）
5914.00
13 急性阑尾炎
3100.00
14 急性阑尾炎伴有穿孔、破裂
3875.00
15 急性阑尾炎伴有弥漫性腹膜炎
3875.00
16 子宫平滑肌瘤（开腹手术）
4814.00
20
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
21
（四）DRGs存在的问题
22
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
4619.00
24 卵巢良性肿瘤（双侧剔除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧切除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧切除）
4619.00
26 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧剔除）
4619.00
27 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧剔除）
4619.00
28 拇外翻（单足骨手术）
4626.00
DRGs医保付费相关知识ppt课件
政策协同推进
跨部门协作机制
建立医保、卫健、财政等多部门协作机制，共同推进DRGs付费方 式改革。
政策宣传与培训
加强对DRGs付费方式的政策宣传和培训，提高医疗机构和患者对 DRGs的认知度和接受度。
监管与评估
建立完善的监管和评估机制，对DRGs付费方式实施效果进行定期评 估和调整，确保改革取得实效。
国内外应用现状对比
01
国外应用现状
02
在美国等发达国家，DRGs已成为医保付费的主要方式之 一，广泛应用于医院管理和医疗质量评价等领域。
03
通过DRGs付费方式，实现了医疗资源的合理配置和医疗 费用的有效控制，提高了医疗服务的效率和质量。
04
国内应用现状
05
我国自引进DRGs以来，在多个省市进行了试点和推广， 取得了一定成效。
数据处理
质量控制
建立数据质量监控机制，对数据进行 定期检查和评估，及时发现并纠正数 据质量问题，确保数据的可靠性和完 整性。
对采集的数据进行清洗、整理、归类 和标准化处理，确保数据的准确性和 一致性。
03 DRGs在医保付费中应用实践
各地试点情况介绍及效果评估
01
02
03
试点城市概览
多个城市已开展DRGs医 保付费试点，如北京、上 海、广州等。
政策实施情况
各试点城市根据本地实际 情况，制定了相应的 DRGs医保付费政策和实 施细则。
效果评估
试点城市的医保付费效率 得到提高，医疗费用得到 合理控制，医疗服务质量 得到保障。
典型案例分析：成功与挑战并存
成功案例
某试点城市通过实施DRGs医保付 费，实现了医疗费用和医保基金 支出的双下降，同时医疗服务质 量得到提升。
DRGs医保付费相关知识培训课件
促进医院精细化管理
DRGs付费方式要求医院对每个病种 的诊疗流程、费用结构等进行精细化 管理，提高医院的管理水平。
提高医疗服务效率和质量
DRGs付费方式激励医院提高病床周 转率、缩短平均住院日、降低院内感 染率等，从而提高医疗服务效率和质 量。
培训目的和内容
培训目的
使参训人员了解DRGs医保付费的基本概念、原理和实施方法，掌握DRGs分组 、付费、监管等相关知识，为医院顺利实施DRGs付费打下基础。
构建流程
收集病例数据；对数据进行清洗和标准化处理；确定分组变 量和分组依据；通过统计分析和专家咨询确定初步分组；对 初步分组进行验证和调整；最终确定DRGs分组。
诊断相关组（DRG）概念解析
DRG定义
诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是一种病人分类方案，它将 临床过程相近、资源消耗相似的病例分到同一个组别中，以体现同病同治、同质 同价的原则。
培训内容
包括DRGs的基本概念、发展历程、分组原理和方法；DRGs付费的原理、实施 步骤和注意事项；DRGs监管的原理、方法和实践案例；以及医院如何应对 DRGs付费等。
02 DRGs基本原理与分类方 法
DRGs构建原则及流程
构建原则
以病人为中心，保证服务质量；以临床诊断为基础，实现医 疗资源的合理配置；以经验为依据，通过专家判断和数据分 析确定分组。
未来发展趋势预测
DRGs医保付费将逐渐成为主流 付费方式，覆盖更多地区和医 疗机构。
随着大数据和人工智能技术的 发展，DRGs分组和编码将更加
精准和科学。
医保支付方式改革将推动医疗 机构向价值医疗转型，提高医 疗服务质量。
患者将更加关注医疗费用和效 果，对DRGs医保付费的接受度 将逐渐提高。
DRGs(医保支付方式介绍)PPT参考幻灯片
医保支付方式介绍
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
drgs培训课件ppt
医疗质量控制
总结词
DRGS为医疗质量控制提供了有力的数据支持和分析工具，有助于提高医疗服务 的安全性和有效性。
详细描述
DRGS系统通过对疾病分组数据的收集和分析，可以全面了解医院在各个疾病分 组中的治疗情况和效果，及时发现和解决医疗质量问题。同时，DRGS系统还可 以对医疗质量进行持续监测和改进，提高医疗服务的安全性和有效性。
培训内容
DRGS基本概念、分组原理、应用 场景、实施步骤及案例分析等。
培训方式与实施
培训方式
线上培训、线下培训、专题讲座、实践操作等。
培训实施
制定培训计划、组织培训师资、确定培训时间和地点、开展培训活动等。
培训效果评估与改进
评估方法
通过考试、问卷调查、实际操作等方 式评估培训效果。
改进措施
根据评估结果，调整培训内容和方法 ，优化培训计划，提高培训质量。
技术实施难度
新技术的实施需要一定的 时间和资源投入，可能面 临技术实施难度大、成本 高等问题。
技术兼容性问题
新技术的引入可能存在与 现有系统的兼容性问题， 需要进行系统升级和改造 。
05
Байду номын сангаасDRGS培训与推广
培训目标与内容
培训目标
提高医务人员对DRGS（疾病诊断 相关分组）的认识和应用能力， 促进临床路径管理和病案首页填 写规范。
性别等因素。
目的
通过对手术操作相关分组的研究， 了解不同手术操作的资源消耗和诊 疗特点，为手术管理和资源配置提 供依据。
应用场景
用于手术室管理、手术质量控制、 手术路径制定等方面。
病例组合指数
定义
病例组合指数是根据患者的病情 严重程度、治疗难度等因素进行
DRGs医保支付方式介绍培训课件
提高服务质量和效率举措
提升医务人员素质
加强医务人员培训和教育，提 高专业技能和服务意识。
优化资源配置
根据DRGs需求，合理调整医疗 资源配置，提高资源使用效率 。
强化信息化建设
利用信息技术手段，提高医疗 服务流程的自动化和智能化水 平，减少患者等待时间和提高 服务效率。
完善患者服务体系
建立以患者为中心的服务体系 ，提供个性化的医疗服务方案 ，提高患者满意度和忠诚度。
02
DRGs基本原理与核心思想
病例组合与分类方法
以病例的临床特征为基础
分层级结构
DRGs通过对病例的临床表现、诊断 、治疗等特征进行深入分析，形成具 有相似临床过程和资源消耗的病例组 合。
DRGs采用分层级的结构，将病例从 粗到细进行划分，既保证了分类的简 洁性，又体现了不同病例间的临床差 异和资源消耗差异。
• 定价机制要合理：定价机制需要综合考虑医疗成本、市场供求 和医保基金承受能力等因素，确保价格的公平性和可持续性。
经验教训及启示
01
02
03
加强政策引导
政府应加强对DRGs医保 支付方式改革的政策引导 和支持力度，推动医疗机 构积极参与改革。
完善配套措施
需要建立完善的数据治理 、标准化建设等配套措施 ，为DRGs医保支付方式 改革提供有力保障。
THANKS
感谢观看
03
推动多元化支付方式 探索
在DRGs付费的基础上，探索多种支 付方式并存的可能性，如按病种分值 付费、按人头付费等，以满足不同患 者和医疗机构的实际需求。
06
总结与展望：DRGs在医保支付 中前景
推动医疗行业高质量发展路径
1 2 3
标准化管理
DRGs医保付费相关知识ppt培训课件
移动支付与互联网医疗
结合移动支付和互联网医疗技术，为患者提供更加便捷的医保付费 服务。
行业影响与应对策略
对医疗机构的影 响
DRGs医保付费将改变 医疗机构的收入结构， 需要医疗机构加强内部 管理，提高服务质量。
对医生的影响
医生需要更加关注患者 的诊疗效果和费用控制 ，提高自身的综合素质 。
对患者的影响
有利于提高医疗服务的质量和效率， 促进医疗机构的规范化管理，降低医 疗成本，减轻患者负担。
通过按照DRGs分组结果进行付费， 实现医疗资源的合理配置和有效控制 医疗费用。
02
DRGs医保付费的基 本原理
DRGs的定义与分类
DRGs（Diagnosis Related Groups ）即诊断相关分组，是一种将住院病 人按照临床相似性以及资源消耗相似 性进行分组的方法。
DRGs医保付费相关 知识ppt培训课件
目录
Байду номын сангаас
• 引言 • DRGs医保付费的基本原理 • DRGs医保付费的实施流程 • DRGs医保付费的注意事项 • DRGs医保付费的案例分析 • DRGs医保付费的未来展望
01
引言
培训目的和背景
目的
提高医务人员对DRGs医保付费的 认识和理解，掌握相关知识和技 能，为实际工作提供支持。
标准化建设
加强DRGs医保付费的标准化建设，提高付费的准确性和公平性 。
区域化推广
在试点地区取得成功后，将逐步向全国范围推广DRGs医保付费 。
技术创新与应用前景
信息技术应用
利用大数据、人工智能等信息技术，提高DRGs医保付费的效率和 准确性。
智能审核系统
开发智能审核系统，实现对医疗费用的自动审核和结算。
结合移动支付和互联网医疗技术，为患者提供更加便捷的医保付费 服务。
行业影响与应对策略
对医疗机构的影 响
DRGs医保付费将改变 医疗机构的收入结构， 需要医疗机构加强内部 管理，提高服务质量。
对医生的影响
医生需要更加关注患者 的诊疗效果和费用控制 ，提高自身的综合素质 。
对患者的影响
有利于提高医疗服务的质量和效率， 促进医疗机构的规范化管理，降低医 疗成本，减轻患者负担。
通过按照DRGs分组结果进行付费， 实现医疗资源的合理配置和有效控制 医疗费用。
02
DRGs医保付费的基 本原理
DRGs的定义与分类
DRGs（Diagnosis Related Groups ）即诊断相关分组，是一种将住院病 人按照临床相似性以及资源消耗相似 性进行分组的方法。
DRGs医保付费相关 知识ppt培训课件
目录
Байду номын сангаас
• 引言 • DRGs医保付费的基本原理 • DRGs医保付费的实施流程 • DRGs医保付费的注意事项 • DRGs医保付费的案例分析 • DRGs医保付费的未来展望
01
引言
培训目的和背景
目的
提高医务人员对DRGs医保付费的 认识和理解，掌握相关知识和技 能，为实际工作提供支持。
标准化建设
加强DRGs医保付费的标准化建设，提高付费的准确性和公平性 。
区域化推广
在试点地区取得成功后，将逐步向全国范围推广DRGs医保付费 。
技术创新与应用前景
信息技术应用
利用大数据、人工智能等信息技术，提高DRGs医保付费的效率和 准确性。
智能审核系统
开发智能审核系统，实现对医疗费用的自动审核和结算。
DRGs(医保支付方式介绍).ppt
欧洲国家：
或 者 自 主 开 发 了 本 国 DRG （ 荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病 例分型技术（CC-DRG)
北 医 三 院 胡 牧 在 北 京 市 政 府 支 持 下 ， 在 澳 大 利 亚 DRG 的 基 础 上 开 发 了 一 套 北 京 DRG分组系统。
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法：
对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
（四）DRGs存在的问题
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
DRGs(医保支付方式介绍)医学PPT课件
3、作为美国HCFA（国家卫生财政管 理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格
英国： 1986 年开始进行 DRG 的研究，并 形成了卫生保健资源分组（ Healthcare Resource Groups ， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善
二、我国的价格政策
1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价
我国价格政策的特点
1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、 床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺
我国医疗服务价格的改革
一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格
欧洲国家： 或者自主开发了本国 DRG （荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家
韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病
例分型技术（CC-DRG)北医三院胡牧在北京市政府支持下，在
DRGs医保付费相关知识PPT课件
通过对不同地区DRGs实施效果的比 较和分析，可以发现一些共性和差异 。例如，一些地区在实施DRGs后医 疗费用得到了有效控制，而另一些地 区则出现了费用增长的情况。此外， 不同地区的医疗机构和医生对DRGs 的接受程度和执行情况也存在差异。
影响不同地区DRGs实施效果的因素 包括政策设计、管理水平、技术条件 、医疗资源分布等。为了提高DRGs 的实施效果，需要针对不同地区的实 际情况采取相应的措施，如加强政策 宣传和培训、完善管理制度和流程、 提高技术水平和应用能力等。
DRGs医保付费相关知识PPT课件
目录
• DRGs概述与背景 • DRGs分类方法与标准 • DRGs在医保付费中应用实践 • DRGs与医院内部管理关系探讨 • 面临的挑战与问题解决方案 • 总结与展望
01
DRGs概述与背景
Chapter
DRGs定义及发展历程
• DRGs（Diagnosis Related Groups）定义：以疾病诊断为主要依据，综合考虑患者的年龄、主要疾病、并发 症、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG 病组中进行管理的体系。
• 起源：DRGs起源于美国，20世纪60年代耶鲁大学通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型 的住院患者病例组合方案。
• 引进与发展：20世纪80年代，澳大利亚引进DRGs，并结合本国实际情况进行本土化改造。随后，DRGs在欧 洲、亚洲等多个国家和地区得到广泛应用。
• 我国应用：我国自20世纪90年代开始引进DRGs，经过多年的探索和实践，已逐步建立起符合我国国情的 DRGs分组体系和应用模式。
根据疾病的临床表现、病理生理 过程、治疗方法等方面的相似性 ，将疾病划分为不同的DRGs。
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组内例数＞5 且 CV＞1 的病组经中间区段法再次裁剪后，CV≤1 的纳入稳定病组， 其他纳入非稳定病组。
关键词的名词解释
【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例
1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。
2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
关键词的名词解释
【8】特病单议 符合因病施治（统计学意义）例外费用特殊处理。
符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社保局提出申请，并如实 准备好相关材料
诊断编码 (ICD-10) 操作编码 (ICD-9) 年龄、体重等信息
临床医学专家团队 在“分组器”自动实时实
现
病案首页/统计学
DRGs分组思路
DRGs分组过程
DRGs分组形成过程--MDC
DRGs分组形成过程--稳定性测算
DRGs分组形成过程--分组器形成
DRGs的命名及其含义
关键词的名词解释
【5】组内变异系数CV
组内变异系数用于评价各 DRGs 组内病例费用稳 定性，按照国际标准 CV>1则为不稳定分组
关键词的名词解释
【6】稳定组、非稳定组 （统计学方法）
组内例数符合大数定理要求界值或者原则上例数达到 5 例以上且组内变异系数 CV ≤1 的病组为稳定病组。
组内例数≤5 例为非稳定病组。
2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
关键词的名词解释
【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例
1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。
1990s
北京2003年启动,2008年 完成北京版DRGs
DRGs的概念
分类原则
临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学 者及计算机工程专家共同参与。
医生评判
DRGs的分类原则
计算机实现/统计分析
不同专业、不同科 室的临床医生共同 参与
(1)疾病类型不同 (2)不同治疗方式 (3)个体特征差异
基准点数
× 成本系数
关键词的名词解释
【3】成本系数 某医院的某 DRGs 组的成本系数，可反映该院该 DRGs 组相 对全市该 DRGs 组的费用水平，用于体现不同医院定价或治 疗成本的差异。 历史成本与效率兼顾。
病组的成本系数大于 1.4 或小于 0.6，且病组 CV>1 时，调整成本系数。
关键词的名词解释
全市本组病例数不足（含）5例，重 新计算仍不稳定的，低倍率病例、 高倍率病例
纳入 范围
其它病组中因病施治的低倍率病例、 高倍率病例
鼓励新技术
支持试点医疗机构开展新技术、新项目，若新 技术、新项目属于基本医疗保障范畴的，应向市 社保局申请调整病组点数。
基金结算管理--DRGs病组点数管理
入组病例
• 正常病例 • 高倍率病例 • 低倍率病例
DRGs医保 付费相关
知识
（六）继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支 付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立 医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支 付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快 推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总 额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，
核拨点数
• 高倍率病例、正常病例 核拨点数=对应病组基准点数×本院该病组成本系数
低倍率病例 核拨点数=对应病组基准点数×（该病例实际费用/地区平均住院费用）
核准追加点数
年终清算
•核拨点数 •核准追加点数 •年度考核扣除点数、激励点数
基金结算管理--总结
病种分组
基准点数 成本系数
年、月度 预算 月每点数 费用
医疗保险付费总额控制
医疗费用
局部控制 的压力
局部控制的气球效应
医疗费用 总量控制
DRGs系统的发展
1920s
DRGs系统 出现，凸现 在管理上的
优势
DRGs国际 化发展，自 美国扩展至 世界各国
1960s
1980s
1970s应用于医 疗付费（美国）
在中国的 相关 研究， 从争论到 开发到初
步应用
【1】DRGs（Diagnosis Related Groups）
关键词的名词Βιβλιοθήκη 释【2】基准点数、【3】成本系数、【4】病组点数
原理：根据病组之间的费用比例关系确定
基准点数=
本病组全市平均住院费用 全市所有入组病例平均费用
×100
成本系数=
各医院某病组平均住院费用 全市所有入组病例平均费用
病组点数=
第二十六条 医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价
第四十七条 （四） 医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标 和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量 环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、 单病种管理、临床路径管理等。
医院月度核拨 总点数
医院月度预 拨费用金额
年度清算
关键词的名词解释
【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例
1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。
2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
关键词的名词解释
【8】特病单议 符合因病施治（统计学意义）例外费用特殊处理。
符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社保局提出申请，并如实 准备好相关材料
诊断编码 (ICD-10) 操作编码 (ICD-9) 年龄、体重等信息
临床医学专家团队 在“分组器”自动实时实
现
病案首页/统计学
DRGs分组思路
DRGs分组过程
DRGs分组形成过程--MDC
DRGs分组形成过程--稳定性测算
DRGs分组形成过程--分组器形成
DRGs的命名及其含义
关键词的名词解释
【5】组内变异系数CV
组内变异系数用于评价各 DRGs 组内病例费用稳 定性，按照国际标准 CV>1则为不稳定分组
关键词的名词解释
【6】稳定组、非稳定组 （统计学方法）
组内例数符合大数定理要求界值或者原则上例数达到 5 例以上且组内变异系数 CV ≤1 的病组为稳定病组。
组内例数≤5 例为非稳定病组。
2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
关键词的名词解释
【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例
1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。
1990s
北京2003年启动,2008年 完成北京版DRGs
DRGs的概念
分类原则
临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学 者及计算机工程专家共同参与。
医生评判
DRGs的分类原则
计算机实现/统计分析
不同专业、不同科 室的临床医生共同 参与
(1)疾病类型不同 (2)不同治疗方式 (3)个体特征差异
基准点数
× 成本系数
关键词的名词解释
【3】成本系数 某医院的某 DRGs 组的成本系数，可反映该院该 DRGs 组相 对全市该 DRGs 组的费用水平，用于体现不同医院定价或治 疗成本的差异。 历史成本与效率兼顾。
病组的成本系数大于 1.4 或小于 0.6，且病组 CV>1 时，调整成本系数。
关键词的名词解释
全市本组病例数不足（含）5例，重 新计算仍不稳定的，低倍率病例、 高倍率病例
纳入 范围
其它病组中因病施治的低倍率病例、 高倍率病例
鼓励新技术
支持试点医疗机构开展新技术、新项目，若新 技术、新项目属于基本医疗保障范畴的，应向市 社保局申请调整病组点数。
基金结算管理--DRGs病组点数管理
入组病例
• 正常病例 • 高倍率病例 • 低倍率病例
DRGs医保 付费相关
知识
（六）继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支 付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立 医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支 付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快 推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总 额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，
核拨点数
• 高倍率病例、正常病例 核拨点数=对应病组基准点数×本院该病组成本系数
低倍率病例 核拨点数=对应病组基准点数×（该病例实际费用/地区平均住院费用）
核准追加点数
年终清算
•核拨点数 •核准追加点数 •年度考核扣除点数、激励点数
基金结算管理--总结
病种分组
基准点数 成本系数
年、月度 预算 月每点数 费用
医疗保险付费总额控制
医疗费用
局部控制 的压力
局部控制的气球效应
医疗费用 总量控制
DRGs系统的发展
1920s
DRGs系统 出现，凸现 在管理上的
优势
DRGs国际 化发展，自 美国扩展至 世界各国
1960s
1980s
1970s应用于医 疗付费（美国）
在中国的 相关 研究， 从争论到 开发到初
步应用
【1】DRGs（Diagnosis Related Groups）
关键词的名词Βιβλιοθήκη 释【2】基准点数、【3】成本系数、【4】病组点数
原理：根据病组之间的费用比例关系确定
基准点数=
本病组全市平均住院费用 全市所有入组病例平均费用
×100
成本系数=
各医院某病组平均住院费用 全市所有入组病例平均费用
病组点数=
第二十六条 医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价
第四十七条 （四） 医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标 和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量 环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、 单病种管理、临床路径管理等。
医院月度核拨 总点数
医院月度预 拨费用金额
年度清算