肝癌治疗的全程管理

AFP
≤200ng/ml组 vs. ＞200 ng/ml组
MVI
伴MVI组 vs. 无MVI组
碱性磷酸酶 ≤中位数组 vs. ＞中位数组
P值 0.016 0.001 ＜0. 0001 0.0003
HR(95% CI) 1.36(1.06-1.75) 1.49(1.17-1.89) 1.81(1.43-2.32) 1.59(1.24-2.04)
Llovet JM, et al. Clin Cancer Res. 2012 ,18:2290-2300. 精品PPT
生存分布函数
GIDEON研究结果显示： CLIP评分是肝癌预后有效预测因素
意大利肝癌项目(CLIP)评分 CLIP评分为0或1患者的中位OS约是CLIP评分为2患者的2倍
0, 中位数(95% CI)21.9(20.3-NA)个月(n=233) 1, 中位数(95% CI)19.5(17.1-21.6)个月(n=689) 2, 中位数(95% CI)9.8(8.7-11.2)个月(n=629) 3, 中位数(95% CI)6.9(5.8-8.4)个月(n=454) 4-6,中位数(95% CI)3.3(2.7-3.8)个月(n=349)
Chi-Leung Liu, et al.Arch Aurg 2003
入组人群
手术组 (n=49)
对照组 *(n=39)
手术组 (n=15)
对照组 **(n=63)
疗效
1、3年生存率
60.5%、45.4% 32.5%、10%
中位OS
19.5个月 7.1个月
*肝动脉置管埋泵化疗 **经动脉碘油栓塞、系统性化疗、口服他莫昔芬、细胞因子或最佳支持治疗
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A至少一个标准: ECOG PS 1, Child–Pugh B. B至少一个标准: ECOG PS 2–4, Child–Pugh C. C至少一个标准: 中期/局部晚期肿瘤, 肝外血管侵犯/转移
早期
ECOG0-1， ChildA-B
ECOG2-4/ Child C
无肝外血管 侵犯/转移
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然而，术后导致高复发率
73.5%
Sharma R, et al.J Surg Oncol.2010;101(8):745-54.
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小结
• 外科手术是肝癌患者重要的治疗手段，特别是早期肝癌 患者的首选治疗方案
• 手术可提高肝癌患者生存期 • 复发是术后患者生存的重要影响因素
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TACE：中期HCC标准治疗
巴塞罗那和香港两项研究： 奠定TACE成为中期HCC标准治疗的基础1
中国一项治疗HCC调查研究2：
• 3年总体生存率: 26 – 29% • 持续客观有效率(3-6个月): 35 – 39%
1. Lo CM, et al. Hepatology. 2002;35:1164-71. 2. 中国抗癌协会2010年肝癌全国调研数据
• 结果显示：在中、重度代偿不全组 患者切除体积大于轻度代偿不全组, 而术后残肝体积和标准残肝体积均 小于轻度代偿不全组
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标准残肝体积与术后肝功能代偿不全 发生率具有强相关性
• 四川大学华西附属第一医院对200703/2008-02收治的75例因肝癌行肝 切除术的患者进行研究
• 术前采用CT测定患者的全肝体积, 术 中被切除的肝脏组织的体积由排水 法测定, 全肝体积与术中切除肝脏组 织体积之差除以患者的体表面积即 为标准残肝体积
>3000例经索拉非尼治疗的GIDEON研究，在基线时，收集患者信息和疾病特点；随 访期间，收集结果数据：OS定义为开始使用索拉非尼至任意原因导致死亡的时间， 存活或失访的患者在最后的随访日被删失；疾病进展时间(TTP)定义为开始使用索拉 非尼至肿瘤第一次记录在案的影像学进展
R. Lencioni ,et al. Int J Clin Pract, July 2010, 64, 8, 1034–1041 精品PPT
ECOG PS
0 1a 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 2-4b 2-4b
预后因子
Child-Pugh 分级
肿瘤状态
肝外血管侵犯/ 转移
A
早期
否Байду номын сангаас
Ba
早期
否
A
中期
否
B
中期
否
A/B
局部晚期
否
A
任何
是
B
任何
是
Cb
早期
否
Cb
中期或局部晚期
是c
Gastroenterology. 2014Jun;146(7):1691-700
中期
肝外血管 侵犯/转移
早期 无肝外血管 侵犯/转移
局部 晚期 Child A Child B
其它 肝外血管 侵犯/转移
ECOG0 ECOG1 Child A Child B Child A Child B
I
II a
IIb
IIIa
IIIb
Iva
IVb
Va
Vb
切除/移 植/消融
切除
Gastroenterology. 2014 Jun;146(7):1691-700
• 术前采用CT测定患者的全肝体积, 术 中被切除的肝脏组织的体积由排水 法测定, 全肝体积与术中切除肝脏组 织体积之差除以患者的体表面积即 为标准残肝体积
• 根据术后患者肝功能代偿状况进行 分组, 比较不同组间标准残肝体积均 数的差异; 并根据标准残肝体积再分 组, 比较组间术后发生肝功能中、重 度代偿不全发率的差异
自开始治疗(天)
Poster presented at the Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology 精品PPT
日本肝癌患者预后评估研究
试验设计
患者特征：
• 普遍接受手术、消 融、TACE、化疗或 支持治疗 •均进行Child-Pugh A、B、C评分
化疗 免疫疗法 激素治疗
早期外科手术治疗
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外科手术是肝癌患者重要的治疗手段
是早期(BCLC A)HCC 患者的首选治疗方案
中国抗癌协会肝癌专业委员会，原发性肝癌规范化诊治的专家共识，临床肝胆病杂志 200 9年第 25 卷第 2 期 精品PPT
手术可提高肝癌患者生存期
作者 文献出处
YF Li,et al.Chin J Gen Surg 2001
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其他治疗方法包括： 手术、全身药物、消融、放射治疗
TACE治疗HCC同时导致了复发和转移风险
TACE后微环境发生变化
细胞凋亡 抑制细胞增殖 造成组织缺氧 肿瘤血管生成
正向作用： 肿瘤组织死亡
负向作用： 新生血管增生 复发、转移率高
Jia ZZ,et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2013;93(19):1472-5. 精品PPT
VEGF Ang2
≤101.9 ng/ml组 vs. ＞101.9 ng/ml组 0.015 ≤6043.5ng/ml组 vs. ＞6043.5 ng/ml组 0.001
1.48(1.08-2.03) 1.58(.20-2.07)
• SHARP研究入选602例患者随机分组，分析生物标志物预后价值。多因素分 析结果显示ECOG评分，AFP ，微癌栓，碱性磷酸酶，VEGF，Ang2是肝癌 患者的预后因素
• 随着ALCPS分值的增高，患者3个月的生存率逐渐下降，当≥13分时， 3个月生存率小于50%，当≥23时，3个月生存率降至10%以下
Yau, et al. Cancer.2008;113(10):2742-51.
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SHARP研究对肝癌晚期预后因素分析
基线特征
对比组
ECOG PS 0分组 vs. ＞0分组
生存分布函数
GIDEON研究证实 肝功能是影响肝癌患者生存时间的重要因素
Child-Pugh A, 中位数(95% CI)13.6(12.8-14.7)个月 (n=1975) Child-Pugh B, 中位数(95% CI)5.2(4.6-6.3)个月 (n=669) Child-Pugh C, 中位数(95% CI)2.6(1.5-4.0)个月 (n=73)
BCLC分期患者是国际公认肝癌分期
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以建立亚洲HCC患者的分期系统及治疗策略为目的，以香港玛丽医院1995 年1月-2008年12月3856例HCC患者进行随机对照回顾性分析结果为依据， 建立HKLC分期系统
分期
I IIa IIb IIIa IIIb IVa IVb Va Vb
START研究： 索拉非尼联合TACE的II期临床研究
试验设计
HCC 患者：
• BCLC B • ECOG PS 0,1 • Child-Pugh ≤ 7 • 最大肿瘤≤10cm • 既往未接受过
TACE治疗
第1次TACE
间隔6-8 周
第2次TACE TACE最多可行6次
天数 1
4
-5 -4
1
4
索拉非尼, 400mg bid
CLIP评分系统分析 (N=722)
N=722
JIS评分系统分析 (N=722)
分析
• 对生存期有影响的因素
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生存率(%)
Child-Pugh分期是肝癌患者 生存的评估预测因素
生存期(年)
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残肝功能评估
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标准残肝体积与术后肝功能密切相关
• 四川大学华西附属第一医院对200703/2008-02收治的75例因肝癌行肝 切除术的患者进行研究
肝癌治疗全程管理策略
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主要内容
• 肝癌诊断分期 • 评估肝癌患者预后的影响因素
• 肝功能 • 残肝评估 • 肿瘤预后因素评估 • 肝癌患者治疗策略的选择 • 不良反应的管理 • 是实现肝癌患者管理的桥梁
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肝癌诊断分期 —— 正确分期并根据分期治疗是肝
癌患者最大获益的重要保证
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TACE
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系统 系统/支 移植 治疗 持治疗
支持 治疗
肝癌患者的评估对预后的影响
• 肝功能评估 • 残肝评估 • 肿瘤预后因素评估
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肝功能评估 ——肝癌预后的重要影响因素
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肝功能评价指标
肝功能评价常规检测项目：肝功能（ALB）、血常规、凝血功能等
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GIDEON研究设计
中期TACE治疗
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中期肝癌患者TACE是首选推荐治疗方案
对于肿瘤过大或者多发病灶无法切除而无血管浸润或肝外播散的非 手术HCC患者，各共识/指南均推荐TACE作为一线非根治性治疗
中国抗癌协会肝癌专业委员会，原发性肝癌规范化诊治的专家共识，临床肝胆病杂志 200 9年第 25 卷第 2 期 精品PPT
• 根据术后患者肝功能代偿状况进行 分组, 比较不同组间标准残肝体积均 数的差异; 并根据标准残肝体积再分 组, 比较组间术后发生肝功能中、重 度代偿不全发率的差异
• 结果显示：标准残肝体积 416mL/m2组术后肝功能中、重度代 偿不全发生率较高
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残肝分数(%RLV)与肝损害呈负相关
• 爱丁堡皇家医院对104例行肝切除术且 根据标准肝功能评估后的肝癌患者残余 肝脏体积应用CT进行测算，分析残肝分 数(%RLV)与术后肝功能之间的关系
自开始治疗(天)
2013 ESMO prognostic value of baseline characteristics and staging systems 精品PPT
肝癌患者治疗策略的选择
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目前肝癌的治疗方法
局部治疗 手术治疗 肝移植 放射治疗
介入 消融
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系统治疗 分子靶向治疗
• 研究结果显示：低%RLV肝切除术肝癌 患者肝损害显著增加，%RLV临界值为 26.6%，与严重肝损害显著相关(p＜ 0.0001)1
美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心对1999年7月-2000年12月间连续就诊的126例行肝 切除术的结直肠癌肝转移患者，利用三维体积CT在术前测量患者的全肝体积以及 肿瘤体积进而得到残肝体积, 并将残肝体积与术后结果进行相关性分析后, 发现约 90%的术后残肝体积小于25%全肝体积的患者都发生了肝功能不全2
索拉非尼，400mg bid
首要终点: • 安全性 & 耐受性 次要终点:
• PFS • TTP • TACE次数 • 缓解率和疾病稳定率 • 血清AFP变化
一项评估索拉非尼联合TACE治疗HCC疗效及安全性的前瞻性、开放性、II期临床研究。亚洲 共31家中心参加，入组197例患者；中国有12家中心参加，共入组70例患者
1. Schindl MJ, et al. Gut. 2005 Feb;54(2):289-96.
2. Shoup M, et al. J Gastrointest Surg. 2003 Mar-Apr;7(3):3精25品-3P0PT
肿瘤预后因素评估
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晚期肝癌预后系统预测患者生存期
• 分为好(0-8分) 、中(9-15分)和差(16-39分)3个危险组