常见心电图诊断要点

病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS) ,
窦房结及其邻近组织病变致起搏功能 /窦房传导障碍 以心动过缓为主的多种心律失常和症状的综合病征 病程发展多缓慢,长达5~10年,多于40岁后出现症状 少数呈急性发作,见于:急性心梗,急性心肌炎
【病因】
缺血,炎症,纤维化疾病:冠心病,心肌炎,心肌病等 少数病因不明,以退行性病变最常见
不协调心房乱颤
【病因】
阵发性房颤--正常人,情绪激动或运动后,心脏病 持续性房颤--最常见于心血管疾病: 风湿性二尖瓣狭窄,冠心病,高血压性心脏病 甲亢性心脏病 肺心病,心肌病,缩窄性心包炎,感染性心内膜炎 其他病因:"特发性房颤"(原因不明) 低温麻醉,胸腔或心脏手术后,预激综合征
房颤
【临床表现】 一,症状 轻重与心室率快慢有关
房颤
【诊断和鉴别诊断】 一,诊断
听诊:心律完全不规则,S1强弱不等,脉搏短绌 确诊:心电图
二,鉴别诊断 (一)心房扑动/房扑(atrial flutter) 房扑/房颤:1:10~20 :
器质性心脏病多见,可为阵发性 /持续性 持续时间较房颤为短,亦可数月或数年 不稳定倾向,可恢复窦律/ 进展为房颤 心电图--心房率通常为300次/min 心室率整齐或不齐(下传比例固定或不固定) 2:1或4:1下传— 150次/min或75次/min,规整 : : 1:1下传 心室率显著增速,易诱发心衰 下传— : 下传 按压颈动脉窦能突然减慢心室率,停止按压又恢复 体格检查— 快速颈静脉扑动,室率整齐或不齐
房性期前收缩
4. P'波后QRS波群有三种可能: ①与窦性心律QRS波群相同 ②宽阔畸形QRS波群--室内差异性传导 ③P'波后无QRS波群--"未下传的房早" 发生很早P'波( 常重叠于前面T波上 )不能下传心室
【治疗】 1. 偶发,无症状房早一般无需治疗 功能性房早去除诱因后可以消失 2. 发作频繁,症状明显或有器质性心脏病 尤其可触发室上速发作的房早 需选用Ⅰ,Ⅱ,Ⅳ类抗心律失常药物治疗 Ⅰ
一段比正常P-P间期显著延长的时间内没有P波 长P-P间期与基本窦性P-P间期无倍数关系 其后可出现交界性/室性逸搏或逸搏心律
【临床意义】取决于基本病因:
生理性— 迷走神经张力增高,颈动脉窦过敏 病理性— 病窦综合征,急性心梗,脑血管意外等 药物性— 胺碘酮,奎尼丁,异搏停等,洋地黄类 电解须紊乱— 高钾血症等 治疗参见病窦综合征
心室率接近正常且无器质性心脏病者--可无明显症状 心室率快时--心悸,胸闷与惊慌
房颤对血流动力学影响较大:
心排量下降,心,脑供血减少--心衰,心绞痛或晕厥 附壁血栓形成--左心房,心耳 栓子易脱落 体循环动脉栓塞--脑栓塞 最为常见
二,体征 ① 心律完全不规则,心音强弱不等 心室率多快速 ② 脉搏短绌(脉搏次数少于心搏次数)
(二)损伤型ST改变
正常心肌与损伤心肌产生电位差--损伤电流— 正常心肌与损伤心肌产生电位差--损伤电流 --损伤电流 受损心肌不能或不完全除极--除极受阻--ST移位 --除极受阻--ST 受损心肌不能或不完全除极--除极受阻--ST移位 心电图特点: 心电图特点: ST段抬高 (1)ST段抬高 (2)与T融合 (3)弓背向上 单向曲线" "单向曲线"
(三)坏死型QRS改变
细胞坏死--不能产生动作电位--无电流--异常Q 细胞坏死--不能产生动作电位--无电流--异常Q波 --不能产生动作电位--无电流--异常 心电图特点: 心电图特点:(1)QRS呈QS或Qr型 呈 或 型 (2)Q>0.04s >1/4R
A M I 心电图演变
早期 急性期
数分钟～ 数分钟～数小时 ◆ 缺血型和损伤型变化 数小时～数天(数周) 数小时～数天(数周)◆ 损伤坏死型图形 ST呈弓背抬高 出现病理性Q ST呈弓背抬高 出现病理性Q波 数周～ 亚急性期 数周～数月 ST降至基线 ◆ ST降至基线 倒T变浅 Q继续存在 数月～ 陈旧期 数月～数年 ◆ ST-T无变化 ST永久性Q波存在 永久性Q
ST - T改变与心肌缺血
ST移位≥0.05mV才有诊断意义
◆ 水平型下移 ◆ 下斜型下移 ◆ 上斜型下移
水平型,下斜型 意义更大
变异性心绞痛--透壁性心肌缺血(全层累及) ST抬高 抬高 类似MI的损伤电流 类似 的损伤电流
除心肌缺血外可引起ST改变: 心肌炎,心肌病,心包炎,药物,电介质等 功能性改变等(过度呼吸,恐惧等)
窦性心动过缓
【心电图检查】
P P 符合窦性心律心电图特征 P-P间期>1.0s,即P波频率<60次/min 次 常伴窦性心律不齐(最长与最短P-P间期相差0.12s以上)
窦性停搏(sinus pause)
/窦性静止(sinus arrest) 窦房结冲动形成暂停/中断,房室活动相应暂停
【心电图检查】
② 窦性停搏或/和窦房阻滞; ③ 慢-快综合征严重心动过缓与室上速,房颤/房扑交替 ④ 交界性逸搏 /AVB
房性心律失常 房性期前收缩(artial proiosystole)
/房早 起源于心房内(窦房结以外)任何部位 可见于:正常人,约 60% 以上,随年龄增长而增加 各种器质性心脏病
【心电图检查】
T波改变与心肌缺血 波
心内膜心肌缺血 高大T与 高大 与QRS方向一致 方向一致 心外膜心肌缺血 T波与 波与QRS方向相反 波与 方向相反
心肌梗死
(一)缺血型T波改变
(1)T与QRS主波方向相反 (1) 与 主波方向相反 (2)上升支与下降支对称 (2)上升支与下降支对称 (3)顶端呈尖耸箭头状 (3)顶端呈尖耸箭头状 (4)超急性期--持续时间短 超急性期--持续时间短: 高耸, (4)超急性期--持续时间短:T 波高耸,正向
一,正常心电图图形与正常值
(一) P波 波
代表左右心房除极的电位和时间
正常值: 正常值: P 时限 宽度 时限(宽度 宽度)≤0.11s P 振幅 肢导联 肢导联≤0.25mV
胸导联≤0.20mV 胸导联
正常P波 正常 波 在各导联上形态
I ,II ,avF, V3-V4 , III ,avL, V1-V2 ,
3. 药物毒性反应 伴有AVB房速--洋地黄反应 4. 全身性疾病 甲状腺功能亢进等.
房速
【心电图检查】 3次或3次以上成串房早
心电图特征: 1. 房性P'波,160~220次/min,节律规整 P'波可重叠于前一T波内,不易辨认 2. QRS波群与窦性激动下传者相似 伴有室内差异性传导时QRS波群宽大畸形 3. R-R间期规则 洋地黄中毒房速--心房率逐渐加速,P-R间期逐渐延长 出现Ⅱ°Ⅰ型或Ⅱ型AVB Ⅱ Ⅱ 下传比例不规则时 R-R间期可不相等 4.可能出现继发性ST-T改变
【临床表现】症状轻重不一,主要表现:
心动过缓,心排血量过少,心,肾,脑血供不足症状: 头晕,乏力,眼花,黑蒙,晕厥等
"慢-快综合征":合并短阵室上性快速心律失常发作
表现--心动过缓-心动过速交替 严重心动过缓或过速,加重心衰/引起心绞痛
SSS
【辅助检查】 一,心电图检查 ① 持续而显著心动过缓,50次/min以下
房性心动过速(atrial tachycardia)
/房速,室上性心动过速一种,起搏点在心房 按其发生机制分为三种: 自律性房速(automatic atrial tachycardia) 紊乱性房速(chaotic atrial tachycadia) 折返性房速,较为少见
【病因】 1. 器质性心脏病 心房异常负荷和(或)病变-肺心病,瓣膜病,冠心病,高血压性心脏病,心肌病 2. 功能性 大量饮酒,情绪激动,喝浓茶,饱餐等有关
(三) QRS波群 波群
(1)命名: (1)
左右心室除极时间和电位变化
QRS波群中第一个向下的波 前向下的波 -- Q波 QRS波群中第一个向上的波 -- R波 波 R波后向下的波 -- S 波 波 QRS均向下 -- QS波 波 S后向上的波 后向上的波---R'波 R'后向下的波 后向下的波---S'波 后向上的波 波 后向下的波 波 振幅较大者英文大写Q.R.S 反之用小写 反之用小写q.r.s 振幅较大者英文大写
心 电 图
空间向量环在切面投影----心电向量图
空间向量环在切面投影----心电向量图
右→左 上→下 后→前 额面
横面
体表心电图导联
AVR
+
+
I,AVL ,
+
II,III,AVF , ,
V+
心电向量图在体表各点投影----心电图
额面向量图在肢体导联轴投影----心电图
心电图的波形,波段命名及意义
P
P' P' P' P' P' P' P' P' P'
P
心房颤动(atrial fibrillation)
/房颤 心房发生350~600次/min不规则冲动 成人最常见心律失常之一 快速房性心律失常:房颤,房扑,房速 发病机制和病因上相似,有时可以互相转化 房颤发作可呈:阵发性,持续性 快速房颤--心室率 100~160次/min 缓慢房颤--心室率 <100次/min
排血量少的心搏不能引起挠动脉搏动 心率愈快则脉搏短绌愈明显
房颤
【心电图检查】房颤心电图特征:
1. P波消失 代之以房颤波(f 波): 350~600次/min 大小不等,形态不一,间距不均 2. R-R间期绝对不等 3. QRS波群形态通常正常 室率过快,室内差异性传导--QRS增宽变形
f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f
1. 提前出现的房性异位P '波,其形态与窦性P波不同 2.P'- R间期≥0.12s . 3. "不完全性代偿间歇"(长于1个但短于2个窦性心动周期) 房性异位冲动侵犯窦房结,使之提前发出冲动所致 少数为"完全性代偿间歇"(等于两个窦性周期) 房早发生较晚,窦房结周围组织不应期延长 窦房结节律未被房早打乱之故 R P P' R R R' R P P'
右室肥大
(1 ) R V1,V3 R/S≥1 , 重症>1.2mV (2 ) R V1 + S V5 > 1. 05mV 重症 (3 ) 电轴右偏 ≥+90o (AVF) 重症 +110o (III) + ) 重症>+ )
双侧心室肥大
(1 ) R V5 增高 R V5 + S V1 > 4.0mV(男) >3.5mV(女) ( ( (2 ) 同时有右室肥大图形 V1,V3 R / S > 1 ,
心 律 失
正常窦性心律:
冲动起源--窦房结
常
成人频率--60~100次/min 心电图特点: 窦性P 波--Ⅰ,Ⅱ,AVF 直立 Ⅰ aVR 倒置 P-R 间期-- 0.12~0.20s
窦性心动过速
【心电图检查】
符合上述窦性心律心电图特征 P-P间期<0.60s,即P波频率>100次/min 成人多在101~180次/min,增快和减慢呈逐渐性变化 P P P P P P
均直立 直立,倒置或双向 直立, 倒置
avR
心房肥大 与 P波 波
Βιβλιοθήκη Baidu正常心脏 P 波
Ⅰ,AVL
V1, Ⅱ , 左房肥大 P 波
V1
Ⅱ
心衰时左房扩大P波
(二)P-R间期 间期
代表心房开始除极至心室开始除极的时间 正常值: 与心率快慢有关) 正常值:P-R≈0.12-0.20s (与心率快慢有关 - 与心率快慢有关 心率越快 P-R越短 反之越长 越短 P-R>0.22s 房室传导阻滞
心肌梗塞的定位诊断
根据具体相关导联表现确定: 根据具体相关导联表现确定: 根据具体相关导联表现确定 前间壁 ---- V1,V2 ,V3 前间壁 , 前壁 ---- V3,V4 ,V5 前壁 , 广泛前壁 V1~ V6 广泛前壁-广泛前壁 下壁 ------- II, III, avF 下壁 , , 高侧壁 ---- I avL 高侧壁 后壁 ------- V7-V9 后壁 镜向导联 V1, V2, V3R R波增高 , , 波增高 右室 ------- V3 R - V5 R 右室 心内膜下 心内膜下--ST 压低伴倒 T (非Q波性 波性) 心内膜下 非 波性
(2)时间: (2)
QRS:0.06-0.10s ≤0.10s : - QRS≥0.12s 心室肥大 室内阻滞
左室肥大
R V5,V6 > 2.5mV , R V5 + S V1 男 > 4.0mV 女 > 3.5mV R avL >1.5mV R avF > 2.0mV R I >1.5mV R I + S III > 2.5mV R为主 T低平 双向 倒置 ST可压低 可压低0.05mV以上 为主 低平 可压低 以上 S为主 T直立 为主 直立