血液净化在中毒中应用
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动脉端高压报警：凝血所致，加强抗凝。立即动脉端内注 射10mg（1250U/0.2ml）肝素。 静脉端高压报警：可能为留置导管内 / 除泡器血栓形成、 滤网堵塞，需停止灌流，可接自循环，试验性抽吸血栓Biblioteka Baidu 不可将血栓推入血管。 静脉端低压报警：灌流器内凝血。
血液灌流管路为单接，所以开始时可能有一过性血压下降， 患者可能有胸闷、头晕、黑矇，可减慢血泵速度，必要时 可给予升压药物。
灌流开始
动脉端管路接血管通路动脉端，开动血泵，血流速 100ml/min，当血液经过灌流器即将达到静脉端血路末端 入口时，接血管通路静脉端。
抗凝方式的选择：
I.
肝素：分子量 3~56kDa ，与抗凝血酶Ⅲ结合， T 1/2 30120min ， IV100U/kg ， 200U/kg ， 400U/kg ， T1/2 分别为 56min，96min，120min。 抗凝强度：APTT正常值1.5-2.5倍。
血液灌流在中毒解救中的应用
什么是血液灌流？
将患者血液→引出体外→与非特异的固态吸附剂接触→吸附 清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物→净化后血液 回输。
HA230
吸附剂
要求：与血液接触无毒、无过敏反应，灌流过程中不发生 任何化学或物理变化，具有良好的机械强度不发生微粒脱 落、形变，血液相容性好。
低分子肝素：一般60-80U/kg，出血危险性高30-40U/kg，灌流前2030min一次给药。克赛：推荐剂量为100 AxaIU/kg。对于有高度出血 倾向的血液透析患者，应减量至双侧血管通路给予低分子肝素50 Axa IU/kg或单侧血管通路给予75 AxaIU/kg。应于血液透析开始时，在动 脉血管通路给予低分子肝素钠。上述剂量药物的作用时间一般为 4小 时。然而，当出现纤维蛋白环时，应再给予50至100 AxaIU/kg的剂量。
种类： 活性炭：面积大、高孔隙、孔径分布宽 树脂：分极性和非极性，极性容易吸附水溶性物质，非极 性容易吸附脂溶性物质。有可能出现血小板减少。 灌流器：
① ②
血液灌流机
可有血滤机、透析机、专用灌流机供选择。
灌流前准备
将静脉管路与灌流器静脉端连接
5%葡萄糖500ml接动脉管路→启动血泵→管路充满葡萄糖 →停血泵→动脉管路接灌流器动脉端
⑤
II.
抗凝注意事项
出血:鱼精蛋白对抗，一般静脉注射不超过50mg
灌流器内凝血：肝素用量不足 HIT 过敏反应 高脂血症
高钾血症
灌流前后注意监测白细胞及血小板， 若有寒战、发热、PLT下降等表现，考虑吸附剂生物相容 性差，可给予地塞米松。
灌流过程中注意事项
动脉端低压报警：通常为留置导管贴壁，必要时少量盐水 冲管，不要时间过长，否则可能诱发心衰，反复贴壁，可 尝试反接，必要时调整管路位置。
血液灌流吸附效率
中毒种类 有机磷农药及混配农药 毒鼠强 百草枯 氟乙酰胺 药物中毒（镇静催眠类、巴比妥 类、抗神经失常药、解热镇痛药、 洋地黄类、茶碱类和抗癌药） 砷化物 毒蕈 戊巴比妥钠 砷化氢 5-甲氧基-N，N-二甲基色胺 92.9±10.1 69.5±4.2 72.1±3.5 代表物 敌敌畏 毒鼠强 百草枯 氟乙酰胺 安定
特殊毒物（无特效解毒剂）：开始每天治疗 2-3次，每次 2-2.5 H，连续2天后，再每天治疗1次，连续3-5天以上。如百草枯中 毒的“3-2-1-1”治疗方案。
——郭利涛，王雪等，急性百草枯中毒的血液灌流联合甲泼尼龙的治疗[J]，中华 劳动卫生职业病杂志，2011，29（2），136-137 ——蒋桂华、于凯江等。早期多次血液灌流对百草枯中毒患者预后的影响，中华 危重病急救医学，2014，26（6），440-441
血液灌流（HP）
规范化、疗程化治疗：在积极内科治疗的基础上，早期、足量 地进行血液灌流治疗，一般接触毒物6-8小时内进行血液灌流。 普通毒物：每天1次，每次2-2.5 h，连续3天。
——杜宇，牟奕，赵立强。血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和 预后的影响[J]，中国中西医结合急救杂志，2013，20（5），289-292
反跳现象：有些毒物为高脂溶性，或洗胃不彻底，消化道 仍有吸收，常常在灌流后一段时间，药物或毒物的血浓度 再次回升导致再次昏迷
反跳的处理：可在数小时后或 1天后再次血液灌流治疗， 一般经2-3次治疗，药物或毒物即可全部清除。
适应症： 急性药物、毒物中毒 清除范围 血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子 质量较大的内源性或外源性毒物药物清除率 好。
启动血泵，血流速200-300ml/min，由下而上进入静脉管 路（预防低血糖）
换NS2000-5000ml预冲。 预冲即将结束，肝素生理盐水500ml（加肝素 10mg/1250U/0.1ml）灌满管路及灌流器。 反转灌流器，准备灌流。 血管通路的建立：粗双腔或粗三腔深 V 导管，右颈内静脉 或右股静脉，若需要血流动力学监测，则首选右股静脉。
泵入剂量：一般灌流开始前10min首剂0.3-0.5mg（37.562.5U ） /kg （肝素 12500U/100mg ），维持剂量 5-10mg （625-1250U）/h，每小时监测APTT，调整肝素剂量以达 到目标剂量。灌流结束前30分钟停止泵入。
① ②
④
中度出血倾向：抗凝目标为APTT基础值加40%,小剂量肝素持续泵入， 一般肝素用量 <2750U/4h 是安全的。不使用首剂或低剂量首剂（ 48mg/500-1000U ），持续泵入速度 2-10mg （ 250-1250U ） /h, 一般 4mg(500U)/h. 明显出血倾向：局部肝素化，肝素/鱼精蛋白，体外中和试验，动脉 端肝素用量（mg/h）=血流量（ml/min）*0.3（U）*60（min），静脉 端鱼精蛋白等比例泵入（慢性肾衰1：1.2-1.5）。抗凝目标APTT30秒 左右。
血液灌流的临床应用范围
常见的血液灌流能清除的药物或毒物有：
安眠药
巴比妥类，导眠能,安定，利眠宁
解热镇痛 阿斯匹林，扑热息痛 药 抗抑郁药 心血管类 抗菌药 抗肿瘤药 其他 阿米替林，丙咪嗪，三环类抗抑郁药 地高辛，地尔硫卓，倍他乐克 庆大霉素，异烟肼，氨苄青霉素，克林霉素 阿霉素，甲氨喋呤 茶碱类，醇类，毒蕈，百草枯，重铬酸盐，有机磷，有机氯
血液灌流管路为单接，所以开始时可能有一过性血压下降， 患者可能有胸闷、头晕、黑矇，可减慢血泵速度，必要时 可给予升压药物。
灌流开始
动脉端管路接血管通路动脉端，开动血泵，血流速 100ml/min，当血液经过灌流器即将达到静脉端血路末端 入口时，接血管通路静脉端。
抗凝方式的选择：
I.
肝素：分子量 3~56kDa ，与抗凝血酶Ⅲ结合， T 1/2 30120min ， IV100U/kg ， 200U/kg ， 400U/kg ， T1/2 分别为 56min，96min，120min。 抗凝强度：APTT正常值1.5-2.5倍。
血液灌流在中毒解救中的应用
什么是血液灌流？
将患者血液→引出体外→与非特异的固态吸附剂接触→吸附 清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物→净化后血液 回输。
HA230
吸附剂
要求：与血液接触无毒、无过敏反应，灌流过程中不发生 任何化学或物理变化，具有良好的机械强度不发生微粒脱 落、形变，血液相容性好。
低分子肝素：一般60-80U/kg，出血危险性高30-40U/kg，灌流前2030min一次给药。克赛：推荐剂量为100 AxaIU/kg。对于有高度出血 倾向的血液透析患者，应减量至双侧血管通路给予低分子肝素50 Axa IU/kg或单侧血管通路给予75 AxaIU/kg。应于血液透析开始时，在动 脉血管通路给予低分子肝素钠。上述剂量药物的作用时间一般为 4小 时。然而，当出现纤维蛋白环时，应再给予50至100 AxaIU/kg的剂量。
种类： 活性炭：面积大、高孔隙、孔径分布宽 树脂：分极性和非极性，极性容易吸附水溶性物质，非极 性容易吸附脂溶性物质。有可能出现血小板减少。 灌流器：
① ②
血液灌流机
可有血滤机、透析机、专用灌流机供选择。
灌流前准备
将静脉管路与灌流器静脉端连接
5%葡萄糖500ml接动脉管路→启动血泵→管路充满葡萄糖 →停血泵→动脉管路接灌流器动脉端
⑤
II.
抗凝注意事项
出血:鱼精蛋白对抗，一般静脉注射不超过50mg
灌流器内凝血：肝素用量不足 HIT 过敏反应 高脂血症
高钾血症
灌流前后注意监测白细胞及血小板， 若有寒战、发热、PLT下降等表现，考虑吸附剂生物相容 性差，可给予地塞米松。
灌流过程中注意事项
动脉端低压报警：通常为留置导管贴壁，必要时少量盐水 冲管，不要时间过长，否则可能诱发心衰，反复贴壁，可 尝试反接，必要时调整管路位置。
血液灌流吸附效率
中毒种类 有机磷农药及混配农药 毒鼠强 百草枯 氟乙酰胺 药物中毒（镇静催眠类、巴比妥 类、抗神经失常药、解热镇痛药、 洋地黄类、茶碱类和抗癌药） 砷化物 毒蕈 戊巴比妥钠 砷化氢 5-甲氧基-N，N-二甲基色胺 92.9±10.1 69.5±4.2 72.1±3.5 代表物 敌敌畏 毒鼠强 百草枯 氟乙酰胺 安定
特殊毒物（无特效解毒剂）：开始每天治疗 2-3次，每次 2-2.5 H，连续2天后，再每天治疗1次，连续3-5天以上。如百草枯中 毒的“3-2-1-1”治疗方案。
——郭利涛，王雪等，急性百草枯中毒的血液灌流联合甲泼尼龙的治疗[J]，中华 劳动卫生职业病杂志，2011，29（2），136-137 ——蒋桂华、于凯江等。早期多次血液灌流对百草枯中毒患者预后的影响，中华 危重病急救医学，2014，26（6），440-441
血液灌流（HP）
规范化、疗程化治疗：在积极内科治疗的基础上，早期、足量 地进行血液灌流治疗，一般接触毒物6-8小时内进行血液灌流。 普通毒物：每天1次，每次2-2.5 h，连续3天。
——杜宇，牟奕，赵立强。血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和 预后的影响[J]，中国中西医结合急救杂志，2013，20（5），289-292
反跳现象：有些毒物为高脂溶性，或洗胃不彻底，消化道 仍有吸收，常常在灌流后一段时间，药物或毒物的血浓度 再次回升导致再次昏迷
反跳的处理：可在数小时后或 1天后再次血液灌流治疗， 一般经2-3次治疗，药物或毒物即可全部清除。
适应症： 急性药物、毒物中毒 清除范围 血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子 质量较大的内源性或外源性毒物药物清除率 好。
启动血泵，血流速200-300ml/min，由下而上进入静脉管 路（预防低血糖）
换NS2000-5000ml预冲。 预冲即将结束，肝素生理盐水500ml（加肝素 10mg/1250U/0.1ml）灌满管路及灌流器。 反转灌流器，准备灌流。 血管通路的建立：粗双腔或粗三腔深 V 导管，右颈内静脉 或右股静脉，若需要血流动力学监测，则首选右股静脉。
泵入剂量：一般灌流开始前10min首剂0.3-0.5mg（37.562.5U ） /kg （肝素 12500U/100mg ），维持剂量 5-10mg （625-1250U）/h，每小时监测APTT，调整肝素剂量以达 到目标剂量。灌流结束前30分钟停止泵入。
① ②
④
中度出血倾向：抗凝目标为APTT基础值加40%,小剂量肝素持续泵入， 一般肝素用量 <2750U/4h 是安全的。不使用首剂或低剂量首剂（ 48mg/500-1000U ），持续泵入速度 2-10mg （ 250-1250U ） /h, 一般 4mg(500U)/h. 明显出血倾向：局部肝素化，肝素/鱼精蛋白，体外中和试验，动脉 端肝素用量（mg/h）=血流量（ml/min）*0.3（U）*60（min），静脉 端鱼精蛋白等比例泵入（慢性肾衰1：1.2-1.5）。抗凝目标APTT30秒 左右。
血液灌流的临床应用范围
常见的血液灌流能清除的药物或毒物有：
安眠药
巴比妥类，导眠能,安定，利眠宁
解热镇痛 阿斯匹林，扑热息痛 药 抗抑郁药 心血管类 抗菌药 抗肿瘤药 其他 阿米替林，丙咪嗪，三环类抗抑郁药 地高辛，地尔硫卓，倍他乐克 庆大霉素，异烟肼，氨苄青霉素，克林霉素 阿霉素，甲氨喋呤 茶碱类，醇类，毒蕈，百草枯，重铬酸盐，有机磷，有机氯