工伤职工停工留薪期确认通知书

工伤职工停工留薪期确认通知书

工伤职工姓名：身份证号：

用人单位：

受伤部位：

根据《陕西省工伤职工停工留薪期管理暂行规定》的分类目录和医疗机构诊断证明，经确认，同志停工留薪期为个月（自年月日至年月日）。

工伤职工停工留薪期满，不能恢复工作仍需治疗的，应在停工留薪期满前10日内，向设区市劳动能力鉴定委员会提出延长停工留薪期的书面申请，并提交工伤医疗服务机构出具的证明。

工伤职工或其近亲属未在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的，停工留薪期终止。

（单位盖章）

年月日

备注：此通知一式两份，用人单位、工伤职工各一份。