经皮腔内血管成形术病人的护理

第二节经皮腔内血管成形术病人的护理

经皮腔内血管形成术（percutaneous endovascular angioplasty,PEA）是指经皮穿刺引入球囊导管、金属内支架等器械对狭窄、闭塞的血管进行扩张等多种微创治疗，使其复通的一种非手术治疗法。其中，如果单纯球囊导管扩张治疗可称谓球囊扩张术，即通常能所指的经皮腔内血管成形术（percutaneous endovascular angioplasty,PEA)。而应用金属内支架治疗时可称作血管内支架术（endovascular stent)。此外，尚有旋磨、旋切、超声消融、激光等血管成形术。本节重点介绍PTA。

1964年，Dotter和Judkins首先采用同轴导管系统为一八旬老人成功复通了应粥样硬化所致的下肢动脉闭塞，开创了PTA之先例。1974年，Gruntzig等率先研制出球囊扩张导管，使PTA技术得到迅速的发展。随着各类新型球囊导管（如高压球囊、微球囊、切割球囊导管等）的不断出现，PTA已成为开展最广泛的介入治疗之一。目前PTA技术在临床上已被广泛的应用于四肢动脉、肾动脉、主动脉、颈动脉、冠状动脉以及腔静脉等的狭窄闭塞性病变，包括动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、血管及纤维发育不良、Budd—Chiari综合征以及由手术、外伤而引起的血管狭窄、PTA技术与传统血管外科手术相结合，开创了微创腔内治疗血管疾病的新纪元。

目前公认的PTA治疗机制为控制性损伤理论，即采用各种介入器材对病变段血管壁进行有限的扩张，使病变段血管壁伸展，内皮细胞和粥样斑块表面成分脱落，血管内膜和中膜部分断裂，内膜和中膜部分分离，血管外膜伸展超过其弹性程度，血管腔扩大，从而达到治疗目的；另外，在血管粥样硬化的病人中，粥样板块受到挤压而在血管壁上重新分布也是PTA 重要的治疗机制之一。

尽管PTA的近期疗效是肯定的，但由于术后血管发生在狭窄的情况高达20％~40％，已严重影响了PTA的远期效果，因而如何降低PTA术后再狭窄的发生，已成为当今介入放射学界研究的热点。目前对于PTA术后发生再狭窄的机制有着不同的解释，但一般认为术后再狭窄使病变血管受到机械损伤后进行修复反应的病理生理过程所导致的结果，其中血管内膜的过度增生是引起PTA术后在狭窄的主要原因，在时间上PTA术后再狭窄可分为早期再狭窄（术后一年内)即晚期再狭窄（术后一年后），动物模型表明，早期再狭窄有着四个连续重叠过程：损伤初期是炎症及血栓形成阶段，此过程持续数小时左右。而后是细胞增生及基质形成阶段，该过程是引起再狭窄的主要阶段。同时血管本身具有再塑造的能力，可引起扩张的管腔发生弹性回缩。另外,PTA扩张不够、术后残余狭窄大于30％、损伤部位血栓的机化等也是导致PTA术后在狭窄的原因，PTA术后晚期再狭窄的原因除了上述情况进一步加重以外，原有血管病变的发展是其主要原因。

随着激光血管形成术（laser angioplasty）血管腔内支架置放术、动脉粥样硬化切除术（atherectomy）、血管腔内近程放射等新技术的相继问世，各种药物如血小板抑制剂、抗凝剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子通道阻断剂等药物的应用都对PTA术后再狭窄的发生有一定的防治作用。由于血管内支架具有良好的支撑性能，可防止因病变血管在塑形而引起的血管弹性会所，且对血管内膜的过度增生有一定的抑制作用，因而血管腔内支架置放术目前被认为是防止PTA术后在狭窄最理想的手段。今年来由于分子生物学的迅猛发展，使得许多学者得以在分子水平上对PTA术后再狭窄进行研究，提出了采用基因方法治疗PTA 术后再狭窄的观点。为此，不久的将来PTA的疗效将会有显著的提高。

一、适应症

1.动脉粥样硬化及大动脉炎引起的有血流动力学明显改变的动脉狭窄或闭塞。

2.动脉搭桥术后所致的吻合口狭窄及移植血管的狭窄。

3.血管及纤维发育不良所致的局限性狭窄。

4.布—加综合征，包括下腔静脉膜性或节段性不完全梗阻、闭塞及肝静脉狭窄、闭塞。

6.动脉移植术前病变血管扩张，作为手术的辅助措施；缺血造成截肢可能，挽救肢体或减低截肢水平。

二、禁忌症

1.严重的心、肝、肾功能不全，凝血机制异常。

2.病变部位有动脉瘤形成。

3.大动脉炎活动期。

4.动脉的完全闭塞是否可行PTA，应视流出道情况而定，如流出道通畅则应行PTA，否则就不宜行PTA。

三、治疗方法

（一）病人准备

1.常规肝肾功能、出凝血时间、凝血酶原时间检查。

2.穿刺部位备皮、碘过敏实验及术前签署手术同意书。

3.术中带药造影剂（医用非离子型造影剂），局麻药如利多卡因，血管扩张药如罂栗碱、肝素、低分子肝素、镇痛剂等；PTA术前30分钟地西泮（安定）10mg肌注。

（二）器械准备

1.器械穿刺针、导管鞘（包括长导管鞘）、多种导管及导丝（包括长硬交换导丝）。

2.球囊导体根据病变段血管的直径选择不同大小及长短的球囊导管，短球囊导管扩张力大于长球囊导管。

3.大腔导管（guiding catheteer)系统常用于冠状动脉、肾动脉PTA及支架置放术，具有定位准确的优点。

4.其他器材为到达病变部位所需的器材，如微创穿刺系统、定向穿刺（如Rups-100)等。激光血管成形术采用光导纤维传导激光进行血管再通，需用激光机和光导纤维等器材。采用旋切技术行血管成形时，需用旋切导管及驱动器。如需血管内超声（IVUS),则需准备相应的超声导管。

（三）穿刺插管采用Seldinger法穿刺插管。根据不同病变血管选择不同的穿刺插管途径及方向。动脉病变通常选用经股动脉逆行穿刺，也可采用顺行穿刺。上肢动脉也是常用途径，如桡动脉、肱动脉、腋动脉等。静脉病变处经股静脉途径外，尚可经颈静脉、锁骨下静脉、腋静脉等。此外，为了能进入门静脉必须经皮穿肝门静脉、经颈静脉由肝静脉穿刺门静脉、经皮穿此皮静脉等，部分布—加综合征病人只能精辟穿肝才能进入肝静脉。

（四) 血管造影将诊断性造影导管（一般选用4F或5F猪尾导管）置于病变段血管的近段（动脉造影）或远端（静脉造影）进行造影，以明确狭窄部位、长度、程度、以及局部侧肢血管的的情况。动脉病变造影时，特别要注意其流出道的情况，尤其是髂、股动脉病变时，往往要求行双下肢动脉连续造影。根据造影的表现，可估计PTA成功的可能性，并决定选用球囊导管的直径及长度，所选用的球囊直径一般比狭窄段近端正常血管直径大1cm 为宜。球囊直径选择应根据病变血管的具体情况而定，有时也可选择小于标准的球囊，尤其是血管壁钙化明显、管腔严重狭窄、闭塞者，以减少PTA后动脉夹层发生的概率。

（五）手术步骤

1.到达病变部位发现病变血管后，如要进行PTA，首先必须使导丝、导管能达到病变血管，往往是PTA最关键的步骤。如在布—加综合征时，导丝、导管必须准确无误的穿过闭塞段复入正常静脉。这过程最难，一旦完成这一步骤，余下所作的只是扩张及放置支架。

2.球囊导管扩张经长硬导丝交换置入球囊导管进行扩张，部分病人可用导管对狭窄段血管预扩张。进行扩张前，应先注入肝素5000U。根据血管造影，将球囊定位于狭窄段的中心，若血管狭窄段较长，可先扩张一端，然后再逐渐扩张狭窄段全段。在X线透析下将稀