青光眼手术新进展(AOGS)
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损、角膜小凹等 ） ……
Blebless：无滤过泡的内引流滤过手术
生理性房水流出通道
• Schlemm管手术 • 内路小梁切开术 • 小梁网分流装置植入
脉络膜上腔引流
新的眼内引流手术
一、Schlemm管成形术(canaloplasty) 1.以外路Schlemm管切开术为基础 2.氦氖激光引导的导光纤维进入Schlemm管 3.360度Schlemm管切开或扩张成形术
Trabectome的局限性
不宜行Trabectome治疗
色素缺乏 房角结构不清 角膜水肿 未出现Schlemm管血液返流 目标眼压较低(<15mmHg) 上巩膜静脉压增高 全身使用抗凝剂的患者
新型的眼外引流手术
一、 Ex-PRESS引流钉手术
Ex-PRESS微型引流钉结构和特性 不锈钢制造 无阀门 长仅3mm 外径400μm (27 gauge) 内径50μm/30μm 分为引流管、 短突、 翼领 生物相容性好 患者可以安全进行MRI检查
Ex-PRESS 微型引流钉
适应症
POAG
NTG
色素性青光眼
新生血管性青光眼
剥脱性青光眼
ICE综合征
慢性闭角型青光眼 混合机制青光眼
葡萄膜炎继发青光眼 Sturge-Weber综合征
Ex-PRESS 微型引流钉
手术方式
结膜下植入
•打开球结膜 •角巩膜缘穿刺 •插入引流钉 •缝合球结膜
青光眼手术新进展
中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点实验室
余敏斌
青光眼的治疗方法
药物治疗 激光手术 手术治疗
理想的青光眼手术
快捷、简单、成本低 操作简单、降眼压疗效确切 能达到理想的靶眼压10~15 mm Hg 昼夜波动小 不需要加用药物控制眼压 保存术前视功能 长期(10年)成功率高(>95%) 并发症少
巩膜瓣下植入
•以角膜缘为基底的巩膜瓣 •50％巩膜厚度 •5mm× 5mm •植入引流钉 •无需虹膜周切和巩膜切除
Ex-PRESS 微型引流钉
Ex-PRESS手术录像
Ex-PRESS 微型引流钉
手
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
术
效
果
Ex-PRESS
巩膜瓣下植 入
标准小梁切 除术
Ex-PRESS
结膜下植入
术后6月 IOP(mmHg)
47例患者
术前基线眼压 21.5±3.7mmHg 平均用抗青光眼药物1.5±0.7种 术后6个月平均眼压15.8±3.0mmHg 平均用药0.50.8种，70%的患者不再需要使用抗青光眼
药物 并发症
• 支架不能植入 • 玻璃体灯芯 • 未出现角膜内皮损伤、过多出血、虹膜损伤或前房出血等 • 术后有8例出现支架移位，其中3例行二次手术调整
Mean IOP ±SD (mm Hg) Group 2b (n)
23.9 +4.3 (74) 16.1 +4.7 (57) 15.6 +4.0 (59) 15.3 +3.8 (48)
Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226.
Schlemm管成形术眼压变化
Mean IOP ±SD (mm Hg) Group 1a(n)
基线眼压 术后3月 术后6月 术后12月
24.7 +4.8 (94) 16.5 +4.9 (73) 15.7 +4.2 (76) 15.3 +3.9 (59)
a: 整个研究组 b：成功完成360度缝线植入者
术中术后无并发症出现
术后1年支架无堵塞 位置固定良好
术后需要加用药物控制眼压的数量也降低了20%
Spiegel D, et al. Adv Ther. 2007, 24(1):161-170.
白内障摘除联合iStent微支架植入 多中心非随机对照研究结果
先行透明角膜切口的白内障超声乳化手术，然后直 接通过颞侧手术切口进行支架植入
Trabectome ™小梁切开器
改良SwanJacobs房角镜
800 µm
Trabectome 800 X 230 X 110 µ m
脚踏控制注吸
Trabectome
术后
Trabectome 切开小梁网和Schlemm管内壁
角膜
完好的集合管
小梁网
切开Schlemm管
切开
50 μm
残余睫状体带
Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226.
二、小梁网分流装置植入 (trabecular bypass devices)
适用于开角型青光眼 iStent (Glaukos Corp. ,US)
小梁网分流微支架 肝素处理后的钛金属
使用支架或分流器进行了成功的分流后，房水流 出也可能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔 的房水流出还是无法得到改善
可能需要植入多个支架或分流器才能使眼压降低 到目标水平
上巩膜静脉压的限制
三、Trabectome™(内路小梁切开术)
适用于开角型青光眼
(NeoMedix, Tustin CA)
制作的L型微型支架
Eyepass (GMP Co. ,US)
小梁网分流器 “Y”字形微型硅胶管
iStent
1 mm
iStent手术录像
iStent初步研究结果
6例患者 眼压
术前基线眼压 20.2±6.3 mmHg 术后早期眼压 12-13mmHg 术后1年随访 14-15mmHg
3.2±0.8种
最终随访时(平均7.1月)
0.9±0.7种
Dietlein TS, et al. J Cataract Refract Surg. 2008, 34(2):247-52.
小梁网分流装置植入手术
结果令人鼓舞，但仍有争议
青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的 小梁网可出现硬化从而使部分Schlemm管闭塞
收缝线缝合于角巩缘
Eyepass 初步结果
12例患者行Phaco联合Eyepass 植入
10眼成功植入Eyepass
术前眼压
30.4±7.5mmHg
术后1天
12.0±6.1mmHg
术后4周
17.2±4.1mmHg
最终随访时(平均7.1月) 18.3±4.5 mmHg
术前平均用药
Trabectome并发症
Schlemm管返流出血
• 100% 在数天内吸收完全
无长期威胁视力的损伤发生，如
• 长时间低眼压 • 脉络膜渗出 • 脉络膜出血
204例患者中最终9例行小梁切除术，3例行引 流管植入术
Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.
初步应用证明GGS 是有效并且安全的，长期效果和安全 性尚需进一步研究
GGS 价格昂贵，GGS在推广之前还需要进行成本-效益分 析
SOLX Gold Shunt (XGS)
5.2 mm 长
2.4 mm 宽
前房
XGS-5: 40 微米厚 XGS-10: 60 微米厚
Schlemm管成形术手术适应症
先天性青光眼 开角型青光眼
Schlemm管成形术录像
术后Schlemm管形态
Suture in canal
Schlemm管成形术
94 例 94 眼 83例(88%)完成了全周导管插入 74例(89%)完成了最后的张力缝线植入
Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226.
15.9 +5.2 (18)
术后12月 18.4 +3.3 (15)
14.5 +3.0 (14)
并发症(n=94)
前房出血 眼压升高 Descemet’s膜脱离 低眼压 脉络膜渗出 缝线暴露 视力下降
3 (3.2%) 3 (3.2%) 1 (1.1%) 1 (1.1%) 1 (1.1%) 1 (1.1%) 4 (4.3%)
1 mm
Trabectome手术录像
Trabectome手术效果
术前基线眼压 术后12月眼压 术后36月眼压
平均眼压 ±SD (mm Hg) 25.2 +7.4; N=204 16.7 +2.6; n=43 (平均降低47%) 17.0 +4.1; n=5 (平均降低42%)
Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.
外引流手术
传统的滤过性手术、非穿透小梁切除术和房水引流物植 入手术等
减少房水分泌手术
冷冻、微波、高频超声及激光睫状体手术
青光眼手术的进展
1、传统滤过手术的改良
术中术后联合应用抗代谢药 可拆除缝线的应用
2、新的眼内引流手术
• Schlemm管成形术 • 内路小梁切开术 • 小梁网分流装置植入
3、新的眼外引流手术 房水引流物植入：
• 青光眼微型引流钉 • 超微青光眼金质分流器
4、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术(ECP) 5、超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入在青光眼
手术中的应用
Blebless
滤过性手术:有功能的外滤过泡
滤过泡渗漏 滤过泡相关性眼内炎 眼表结构和功能异常（泪膜不稳定、角膜上皮干燥、缺
减少房水生成： 睫状体光凝术（如ECP）
(Modified from Primary Care of the Glaucomas, Fingeret, Lewis: 2001. McGraw Hill, NY）
青光眼手术分类
内引流手术
周边虹膜切除术、房角切开术、ELT 、睫状体分离术、 脉络膜上腔引流术、Schlemm管成形术、内路小梁切 开术、小梁网分流装置植入等
Spiegel D, et al. Adv Ther. 2008, 25(5):453-464.
Eyepass
Eyepass
手术方法
正上方作穹窿为基底的结膜瓣
然后作基底4mm长2/3厚度的三角形巩膜瓣 打开Schlemm管外壁，用粘弹剂扩张管腔 把Y形管的两臂轻轻完全插入Schlemm管 前房穿刺，把1mm长的硅管联合端插入前房 Eyepass植入后不需要缝线固定 巩膜瓣用10-0尼龙线水密缝合，结膜瓣9-0可吸
14.9
13.4
13.4
比术前眼压下降 31.3% 26.5% 37.6%
术后用药减少 90%
90%
80%
手术完全成功率 手术成功率
84% 88%
69% 57%
75% 67%
De Jong et al IOVS 46:68,2005
Ex-PRESS 治疗青光眼
降眼压效果与标准小梁切除术无 明显差异
Schlemm管扩张效果
Mean IOP ±SD (mm Hg)
扩张<0.5级(n)
基线眼压 24.2 +3.5 (23)
Mean IOP ±SD (mm Hg)
扩张≥ 0.5级(n)
24.2 +4.4 (22)
术后3月 17.8 +3.4 (17)
16.6 +6.4 (17)
术后6月 17.8 +2.2 (18)
术后IOP长期稳定 手术操作较简单 对眼内扰动少 术后并发症少
二、超微青光眼金质分流器
24K纯金制成，只有80微米直径，内含引流孔和引流管用 以沟通前房和脉络膜上腔（实际上植入后位于睫状体上腔）
组织创伤极小，且黄金具有很好组织相容性而无明显的组 织毒性
GGS 适用于难治性青光眼以及POAG患者的手术治疗， 由于临床应用时间很短，目前主要应用于难治性青光眼。
青光眼手术机制
周边虹膜切除术
小梁网分流和远端流出： 小梁切除术
青光眼引流装置(Ahmed;Ex-press等)
作用于 小梁网： ALT SLT
小梁网分流： 粘小管切开术 深板层巩膜切除 Schlemm管成形术 Trabectome iStent Eyepass ELT
增强葡萄膜巩膜途径流出： SOLX微型金质分流器
Blebless：无滤过泡的内引流滤过手术
生理性房水流出通道
• Schlemm管手术 • 内路小梁切开术 • 小梁网分流装置植入
脉络膜上腔引流
新的眼内引流手术
一、Schlemm管成形术(canaloplasty) 1.以外路Schlemm管切开术为基础 2.氦氖激光引导的导光纤维进入Schlemm管 3.360度Schlemm管切开或扩张成形术
Trabectome的局限性
不宜行Trabectome治疗
色素缺乏 房角结构不清 角膜水肿 未出现Schlemm管血液返流 目标眼压较低(<15mmHg) 上巩膜静脉压增高 全身使用抗凝剂的患者
新型的眼外引流手术
一、 Ex-PRESS引流钉手术
Ex-PRESS微型引流钉结构和特性 不锈钢制造 无阀门 长仅3mm 外径400μm (27 gauge) 内径50μm/30μm 分为引流管、 短突、 翼领 生物相容性好 患者可以安全进行MRI检查
Ex-PRESS 微型引流钉
适应症
POAG
NTG
色素性青光眼
新生血管性青光眼
剥脱性青光眼
ICE综合征
慢性闭角型青光眼 混合机制青光眼
葡萄膜炎继发青光眼 Sturge-Weber综合征
Ex-PRESS 微型引流钉
手术方式
结膜下植入
•打开球结膜 •角巩膜缘穿刺 •插入引流钉 •缝合球结膜
青光眼手术新进展
中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点实验室
余敏斌
青光眼的治疗方法
药物治疗 激光手术 手术治疗
理想的青光眼手术
快捷、简单、成本低 操作简单、降眼压疗效确切 能达到理想的靶眼压10~15 mm Hg 昼夜波动小 不需要加用药物控制眼压 保存术前视功能 长期(10年)成功率高(>95%) 并发症少
巩膜瓣下植入
•以角膜缘为基底的巩膜瓣 •50％巩膜厚度 •5mm× 5mm •植入引流钉 •无需虹膜周切和巩膜切除
Ex-PRESS 微型引流钉
Ex-PRESS手术录像
Ex-PRESS 微型引流钉
手
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
术
效
果
Ex-PRESS
巩膜瓣下植 入
标准小梁切 除术
Ex-PRESS
结膜下植入
术后6月 IOP(mmHg)
47例患者
术前基线眼压 21.5±3.7mmHg 平均用抗青光眼药物1.5±0.7种 术后6个月平均眼压15.8±3.0mmHg 平均用药0.50.8种，70%的患者不再需要使用抗青光眼
药物 并发症
• 支架不能植入 • 玻璃体灯芯 • 未出现角膜内皮损伤、过多出血、虹膜损伤或前房出血等 • 术后有8例出现支架移位，其中3例行二次手术调整
Mean IOP ±SD (mm Hg) Group 2b (n)
23.9 +4.3 (74) 16.1 +4.7 (57) 15.6 +4.0 (59) 15.3 +3.8 (48)
Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226.
Schlemm管成形术眼压变化
Mean IOP ±SD (mm Hg) Group 1a(n)
基线眼压 术后3月 术后6月 术后12月
24.7 +4.8 (94) 16.5 +4.9 (73) 15.7 +4.2 (76) 15.3 +3.9 (59)
a: 整个研究组 b：成功完成360度缝线植入者
术中术后无并发症出现
术后1年支架无堵塞 位置固定良好
术后需要加用药物控制眼压的数量也降低了20%
Spiegel D, et al. Adv Ther. 2007, 24(1):161-170.
白内障摘除联合iStent微支架植入 多中心非随机对照研究结果
先行透明角膜切口的白内障超声乳化手术，然后直 接通过颞侧手术切口进行支架植入
Trabectome ™小梁切开器
改良SwanJacobs房角镜
800 µm
Trabectome 800 X 230 X 110 µ m
脚踏控制注吸
Trabectome
术后
Trabectome 切开小梁网和Schlemm管内壁
角膜
完好的集合管
小梁网
切开Schlemm管
切开
50 μm
残余睫状体带
Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226.
二、小梁网分流装置植入 (trabecular bypass devices)
适用于开角型青光眼 iStent (Glaukos Corp. ,US)
小梁网分流微支架 肝素处理后的钛金属
使用支架或分流器进行了成功的分流后，房水流 出也可能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔 的房水流出还是无法得到改善
可能需要植入多个支架或分流器才能使眼压降低 到目标水平
上巩膜静脉压的限制
三、Trabectome™(内路小梁切开术)
适用于开角型青光眼
(NeoMedix, Tustin CA)
制作的L型微型支架
Eyepass (GMP Co. ,US)
小梁网分流器 “Y”字形微型硅胶管
iStent
1 mm
iStent手术录像
iStent初步研究结果
6例患者 眼压
术前基线眼压 20.2±6.3 mmHg 术后早期眼压 12-13mmHg 术后1年随访 14-15mmHg
3.2±0.8种
最终随访时(平均7.1月)
0.9±0.7种
Dietlein TS, et al. J Cataract Refract Surg. 2008, 34(2):247-52.
小梁网分流装置植入手术
结果令人鼓舞，但仍有争议
青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的 小梁网可出现硬化从而使部分Schlemm管闭塞
收缝线缝合于角巩缘
Eyepass 初步结果
12例患者行Phaco联合Eyepass 植入
10眼成功植入Eyepass
术前眼压
30.4±7.5mmHg
术后1天
12.0±6.1mmHg
术后4周
17.2±4.1mmHg
最终随访时(平均7.1月) 18.3±4.5 mmHg
术前平均用药
Trabectome并发症
Schlemm管返流出血
• 100% 在数天内吸收完全
无长期威胁视力的损伤发生，如
• 长时间低眼压 • 脉络膜渗出 • 脉络膜出血
204例患者中最终9例行小梁切除术，3例行引 流管植入术
Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.
初步应用证明GGS 是有效并且安全的，长期效果和安全 性尚需进一步研究
GGS 价格昂贵，GGS在推广之前还需要进行成本-效益分 析
SOLX Gold Shunt (XGS)
5.2 mm 长
2.4 mm 宽
前房
XGS-5: 40 微米厚 XGS-10: 60 微米厚
Schlemm管成形术手术适应症
先天性青光眼 开角型青光眼
Schlemm管成形术录像
术后Schlemm管形态
Suture in canal
Schlemm管成形术
94 例 94 眼 83例(88%)完成了全周导管插入 74例(89%)完成了最后的张力缝线植入
Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226.
15.9 +5.2 (18)
术后12月 18.4 +3.3 (15)
14.5 +3.0 (14)
并发症(n=94)
前房出血 眼压升高 Descemet’s膜脱离 低眼压 脉络膜渗出 缝线暴露 视力下降
3 (3.2%) 3 (3.2%) 1 (1.1%) 1 (1.1%) 1 (1.1%) 1 (1.1%) 4 (4.3%)
1 mm
Trabectome手术录像
Trabectome手术效果
术前基线眼压 术后12月眼压 术后36月眼压
平均眼压 ±SD (mm Hg) 25.2 +7.4; N=204 16.7 +2.6; n=43 (平均降低47%) 17.0 +4.1; n=5 (平均降低42%)
Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.
外引流手术
传统的滤过性手术、非穿透小梁切除术和房水引流物植 入手术等
减少房水分泌手术
冷冻、微波、高频超声及激光睫状体手术
青光眼手术的进展
1、传统滤过手术的改良
术中术后联合应用抗代谢药 可拆除缝线的应用
2、新的眼内引流手术
• Schlemm管成形术 • 内路小梁切开术 • 小梁网分流装置植入
3、新的眼外引流手术 房水引流物植入：
• 青光眼微型引流钉 • 超微青光眼金质分流器
4、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术(ECP) 5、超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入在青光眼
手术中的应用
Blebless
滤过性手术:有功能的外滤过泡
滤过泡渗漏 滤过泡相关性眼内炎 眼表结构和功能异常（泪膜不稳定、角膜上皮干燥、缺
减少房水生成： 睫状体光凝术（如ECP）
(Modified from Primary Care of the Glaucomas, Fingeret, Lewis: 2001. McGraw Hill, NY）
青光眼手术分类
内引流手术
周边虹膜切除术、房角切开术、ELT 、睫状体分离术、 脉络膜上腔引流术、Schlemm管成形术、内路小梁切 开术、小梁网分流装置植入等
Spiegel D, et al. Adv Ther. 2008, 25(5):453-464.
Eyepass
Eyepass
手术方法
正上方作穹窿为基底的结膜瓣
然后作基底4mm长2/3厚度的三角形巩膜瓣 打开Schlemm管外壁，用粘弹剂扩张管腔 把Y形管的两臂轻轻完全插入Schlemm管 前房穿刺，把1mm长的硅管联合端插入前房 Eyepass植入后不需要缝线固定 巩膜瓣用10-0尼龙线水密缝合，结膜瓣9-0可吸
14.9
13.4
13.4
比术前眼压下降 31.3% 26.5% 37.6%
术后用药减少 90%
90%
80%
手术完全成功率 手术成功率
84% 88%
69% 57%
75% 67%
De Jong et al IOVS 46:68,2005
Ex-PRESS 治疗青光眼
降眼压效果与标准小梁切除术无 明显差异
Schlemm管扩张效果
Mean IOP ±SD (mm Hg)
扩张<0.5级(n)
基线眼压 24.2 +3.5 (23)
Mean IOP ±SD (mm Hg)
扩张≥ 0.5级(n)
24.2 +4.4 (22)
术后3月 17.8 +3.4 (17)
16.6 +6.4 (17)
术后6月 17.8 +2.2 (18)
术后IOP长期稳定 手术操作较简单 对眼内扰动少 术后并发症少
二、超微青光眼金质分流器
24K纯金制成，只有80微米直径，内含引流孔和引流管用 以沟通前房和脉络膜上腔（实际上植入后位于睫状体上腔）
组织创伤极小，且黄金具有很好组织相容性而无明显的组 织毒性
GGS 适用于难治性青光眼以及POAG患者的手术治疗， 由于临床应用时间很短，目前主要应用于难治性青光眼。
青光眼手术机制
周边虹膜切除术
小梁网分流和远端流出： 小梁切除术
青光眼引流装置(Ahmed;Ex-press等)
作用于 小梁网： ALT SLT
小梁网分流： 粘小管切开术 深板层巩膜切除 Schlemm管成形术 Trabectome iStent Eyepass ELT
增强葡萄膜巩膜途径流出： SOLX微型金质分流器