胸腔积液护理常规

胸腔积液护理常规

护理问题/关键点

1．呼吸困难2．咳嗽咳痰3．疼痛4．胸穿或胸引护理

初始评估

1基础生命体征、脉搏、氧饱和度、疼痛

2心理、社会、精神状况

3家庭支持情况

4体重、营养状况

5呼吸系统基础疾病史及过去史：心衰，结缔组织病，低蛋白血症，胸膜损伤

6咳嗽、咳痰、痰量及性状；发热；胸痛、呼吸困难、缺氧症状

7呼吸音，语颤及叩诊

8辅助检查：X线，超声，胸水检查

持续评估

1基础生命体征、脉搏、氧饱和度、疼痛

2营养状况：有无低蛋白血症及患者的进食情况

3患者对疾病的认真程度，有无焦虑、恐惧

4病情及主要症状

4．1发热、咳嗽、咳痰、痰量及性状

4．2胸痛、呼吸困难、缺氧症状

4．3有无心功能不全

5胸腔引流量、色、性质、管周敷料及局部皮肤情况6实验室和病理学检查：CBC、肝肾功能、电解质、ABG等

7特殊检查结果：胸水检查、CXR、气管镜或胸膜活检

8用药情况，药物的作用及副作用

一般干预措施

1体位与活动一般取半卧位或患侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。

2改善营养以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，

增强机体抵抗力。

3心理护理保持良好的心态，正确对待疾病。

4呼吸道管理

4．1戒烟，指导做深呼吸及有效咳嗽，积极排痰。

4．2呼吸困难者予氧气吸入，监测氧饱和度及呼吸型态、频率。

4．3根据医嘱用抗生素。

5缓解疼痛减少胸廓活动幅度，必要时给予止痛剂，并于30分钟后观察止痛效果。

6常规检查

6．1协助做好胸穿、纤支镜、胸部活检术、胸水的常规检查。

6．2大量胸腔积液首次抽液不超过600ml，每周抽液2~3次，每次抽液量不应超过1000ml。

6．3穿刺过程中密切观察患者的脉搏，面色变化，以判定患者对穿刺的耐受性。

6．4出现头晕，心悸，冷汗，面色苍白，脉细，

四肢发凉，提示患者可能出现胸膜反应，应

立即停止抽吸，使患者平卧，密切观察血压，

必要时使用地塞米松。

6．5胸腔内注射化疗药后观察患者情况，多翻身以促进化疗药物的吸收。

7胸管护理见胸腔闭式引流护理常规。

8发热护理

8．1卧床休息，多饮水，予高热量富含维生素饮食。

8．2保持口腔清洁及床单位、衣裤干燥整洁。

8．3必要时物理或药物降温，按医嘱应用抗生素和补充液体。

9积极治疗原发疾病。

教育

1活动指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。

2饮食鼓励进高热量、高蛋白、富含维生素易消化的

饮食，讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分。

3心理指导解释本病的特点及目前的病情，鼓励积极面对疾病。

4指导疼痛放松疗法及正确对待止痛药物使用。

5放置胸引管的目的、注意事项和引起的不适。

6介绍药物的名称、剂量、作用、用法和副作用、强调坚持用药的重要性。

7指导有效咳嗽咳痰、深呼吸。

8指导患者家属，如出现病情加重，及时来医院就诊，定期复查，防止复发。