脑出血、脑梗死的中西医诊断和治疗

一、脑出血

脑出血指脑实质内出血，可因脑动脉、静脉或毛细血管坏死和破裂引起，其中以动脉出血最常见，多见于高血压性脑出血，其他可因颅内动脉瘤、血液病、凝血功能异常、脑血管畸形、脑动脉炎或肿瘤等引起。

【诊断要点】

1. 多见于劳累、用力、情绪激动、饮酒时发病。

2. 起病突然，往往在数分钟到数小时内病情达到高峰。

3. 发作时常突发头痛、反复呕吐，言语不清、失语、肢体麻木、无力或瘫痪。

4. 大多出现不同程度的意识障碍，重者迅速昏迷伴大小便失禁。

5. 如血肿破入脑室，可有高热。

6. 颅内压增高征。

7. 局限性神经征象，根据出血的不同部位，出现不同的征象：

（1）壳核出血：“三偏”征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），若出血量小，临床仅见“二偏”，无同向偏盲出现。

（2）丘脑出血：双眼向下凝视（上视麻痹）, 瞳孔缩小，对侧偏身感觉障碍，自发性偏侧疼痛，意识障碍较轻。

（3）脑叶出血：头痛常为首发症状，可出现大脑各叶相应征象。①额叶：前额痛、对侧轻偏瘫、尿失控。②颞叶：同侧耳痛、视野缺损、感觉性失语。③顶叶：同侧额部痛、对侧皮层感觉障碍、运动障碍、失用症。④枕叶：同侧眼痛、一过性黑朦、视野缺损、视物变形。

（4）脑桥出血：昏迷、针尖样瞳孔、两侧锥体束征。

（5）小脑出血：眼震、肢体共济失调，不能站立和行走。如血肿压迫脑干，可出现两侧锥体束征，肢体无力，意识障碍不断恶化或昏迷。

8. 头颅CT检查：早期在病灶处即出现高密度阴影。

【治疗】

1. 保持安静，严密观察生命体征、瞳孔及意识变化。吸氧，高氧液治疗，保持呼吸道通畅，有意识障碍、消化道出血宜禁食 24~48小时，然后酌情安放胃管。

2. 低温疗法。

3. 维持水电解质平衡和加强营养。

4. 减轻脑水肿，降低颅内压。

(1)20%甘露醇 125~250m1, 静滴，6~12h 1次，注意减量及停用，注意肾功能。

(2) 呋塞米（速尿）20~40mg，静注，8~12小时1次，可与甘露醇间隔应用。

(3) 其它：如人血蛋白、复方甘油氯化钠、甘油果糖、低温降颅压，使用冰帽（电动或人工）等。

以上控制脑水肿的药物，方法适用于发病初期有脑水肿者，可根据脑水肿的程度及其病人体质，合并症等情况，适当选用上述的品种、剂量、次数，或单独使用或配合运用。

5. 控制高血压血压过高或过低均不利，一般主张血压控制在 20.0/12.0KPa （150/90mmHg）左右。若血压过高，大于 2

6.6/13.3KPa（200/100mmHg），可适当降压。降压必须慎重。宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药：静脉宜用硝普钠或硝酸甘油。 180/105mmHg 以下者可观察而不用降压药。

6. 止血剂：非凝血功能异常者，无应用“止血剂”指征者不用。

7. 活血化瘀中成药：水蛭注射液4ml加生理盐水 250ml 静脉滴注，每日1次。

8. 其他：防治各种并发症（肺部感染、泌尿道感染、褥疮、应激性溃荡、抗利尿激素分泌异常综合征、应激性溃疡、癫痫发作、中枢性高热等）, 改善脑代谢药物：如脑蛋白水解物，申捷注射液，神经生长因子，脑苷肌肽等。以及其他对症处理。

9. 手术治疗：

适应证：如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍，可考虑手术治疗。（1）脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率徐缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降，或有动眼神经瘫痪。（2）小脑半球出血的血肿大于15ml 、蚓部血肿大于6 ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者。（3）脑室出血致梗阻性脑积水。（4）年轻患者脑叶或壳核中至大量出血（大于40~50m1），或有明确的血管病灶（如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤）。脑桥出血一般不宜手术。

10. 早期康复治疗

在脑出血急性期，应注意将患肢置于功能位置，一旦度过危险期，应及早进行肢体功能以及语言障碍、心理障碍的康复治疗。一般采取医疗体育（对肌力、关节活动度、耐力的训练）、日常生活活动（进食、饮水、活动躯体或患肢、改变体位、穿衣、脱袜等）的训练，理疗、推拿、针灸等非药物疗法，以及针对失语或拼音障碍进行的言语和发音训练和锻炼，心理卫生指导等。

【分证论治】

中经络者与见“脑梗死”。

1. 风火闭窍证

证候：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，口噤，项强。两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。

治法与主方：清热熄风，开窍醒脑。首先灌服（或鼻饲）至宝丹或安宫牛黄丸或牛黄清心丸，继服天麻钩藤饮天麻9 钩藤15 石决明24 ，山栀子9黄芩9牛膝12 ，杜仲9 益母草12 ，桑寄生24夜交藤15茯苓15

加减举例：肝火盛者加龙胆草、黄连、夏枯草；抽搐者加僵蚕、蜈蚣；夹痰热加竹沥、天竺黄；鼻衄、呕血者加生地黄、丹皮、大黄、水牛角；腹胀便秘者合大承气汤。

2. 痰火闭窍证

证候：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。

治法与主方：清热化痰，醒脑开窍。首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸或牛黄清心丸。继用羚羊角汤（羚羊角（冲服）龟板生地丹皮白芍柴胡薄荷石决明代赭石黄芩夏枯草生甘草天竺黄石菖蒲）

加减举例：痰热盛者加鲜竹沥、胆南星：火盛者加黄芩、山桅子、石膏：烦扰不宁加石菖蒲、郁金、远志、珍珠母；

3 、痰湿蒙窍证

证候：突然神昏迷睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎壅盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。

治法与主方：燥湿化痰，醒神开窍。苏合香丸配合涤痰汤鼻饲（陈皮、半夏、茯苓、枳实、制南星、地龙、郁金、石菖蒲、僵蚕、竹茹、党参、甘草、生姜）加减举例：舌暗瘀斑脉涩者加桃仁、红花、丹参。四肢厥冷者加制附子、桂枝、细辛。

4. 元气衰败证

证候：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。

治法与主方：益气固脱，回阳救逆。参附汤。（人参制附子）

加减举例：汗出不止者加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、五味子；血淤者加丹参、赤芍。

其他疗法：针灸，取人中、百会、足三里等。