吉林石化“12.30”爆炸事故

事故分析
3、车间对设备性能及工艺流程不熟， 对气化炉内部过氧引起的后果不清楚。
4、工厂对某些工艺管理要求不严， 从严安全管理不精细，有忽于管理和监控 的问题。
事故教训
这起事故虽然是一起严重违章操作重大 责任事故，但是反映了吉林石化公司化肥厂 在安全生产、企业管理等方面存在着一定问 题。 1、以人为本从严精细管理不到位、管 理不严，存在漏洞。工厂执行吉化股份公司 的各项制度不严、不细、不实，在组织生产、 人员管理和制度落实方面存在薄弱环节。
事故经过
9时左右，操作工赵某认为炉温低，随 即打电话与氧压机岗位联系，要求提高氧 气压力，稍后，氧气压力提高了0.1Mpa。 同时，操作工赵某进行了提氧操作。9时20 分，3#气化炉温度呈上升趋势，9时30分， 记录表显示的气化炉温度为1293℃。
事故经过
而在以后的三个小时，3#气化炉的温度 自动记录显示则逐渐上升。10：00时最低 的一点温度达到1386℃，超过了允许的最 高操作温度，11时炉内三点温度分别升至 1548℃、1566℃、1692℃。12时炉内三点
温度分别升至1656℃和1800℃以上（该表
最大量程为1800℃）。
事故经过
12时35分左右，操作工赵某将监盘工作 交给班长。自己去洗手间，班长接过操作后， 发现3#气化炉内温指示表高达1800℃（正常 指标为≤1380℃），感到事态严重，立即向 值班长报告。在对3#气化炉试图进行降温操 作无效后，值班长马上通知工厂调度室3#气 化炉紧急停车，并让班长组织停车，值班长 向车间汇报。
事故原因分析
2、紧急停车后，洗涤过程中由于蒸汽被 冷凝，部分二氧化碳被水吸收带走，使得2# 水洗塔内的过剩氧和一氧化碳、氢气的浓度 逐渐提高。同时1#水洗塔中的裂解气（一氧 化碳、氢气）逐渐通过止逆阀倒入2#水洗塔 内，直至达到爆炸范围。氢气的最小点火能 量极低，为0.019毫焦，在较高氧浓度和2.5 兆帕的压力下发生爆炸，这是事故的直接原 因。
事故原因分析
一、事故直接原因 1、当班操作工赵某在9时左右，提高了 3#气化炉的供氧量，但在以后的3个小时却没 有及时检查操作条件的变化，及时调整操作。 而在操作记录上连续3个小时都记为1293℃。 操作工赵某联系提氧后，不监盘，对操 作变化没有及时调整，导致操作失控，系统过 氧，3#气化炉严重超温，操作人员严重违章操 作是事故发生的主要原因。
事故原因分析
3、按照班长岗位操作法规定，班长负 有检查工艺纪律执行情况，保证各项指标 均在控制范围内的责任。但岗位班长疏于 管理，在3#气化炉超温的3个小时没有查看 工艺控制指标的执行情况，也没有对记录 的准确性进行检查。没有及时发现3#气化 炉超温的严重问题，是该起事故的又一原 因。
事故分析
二、事故间接原因 1、工艺管理要求不严，执行上级有关 安全管理规章制度不坚决，对重要的工艺 参数监督检查不到位。 2、车间没有认真执行公司关于不得抽 调关键岗位人员从事其他工作的规定，抽 调此岗位人员做其他工作，造成气化炉岗 位值岗人员少。
没有制定在操作中特别是在过氧状态下要采
取的必要措施。
防范措施
1、立即开展安全生产大检查，全面查找 事故隐患，做到及时迅速彻底整改。进一步 落实以人为本，从严精细管理，加大岗位责 任制和各项规章制度的贯彻和落实力度，严 格检查考核，全面规范各项管理工作，认真 查找事故隐患，分析并解决深层次的问题。
防范措施
气（CO+H2）和氢气。
合成气装置概况
合成气装臵工艺采用部分氧化法造气
技术，共三台气化炉、两个系列，发生爆
炸的设备为重油气化的2＃水洗塔（T—
114），塔正常操作压力2.5-2.8MPa，气
体入口温度150℃，气体出口温度40℃。
重油气化的流程示意如图
事故经过
2004年12月30日8 时，吉林石化公司化 肥厂合成气车间气化 工段气化炉当班操作 工赵某接班后，1#、 3#气化炉处于正常生 产状态，其中3#气化 炉温度为1277℃。
事故经过
此时操作工赵某返回控制室，按班长要 求启动了停车按钮，并接过监盘工作。值班
长跑向气化炉二楼关闭F102氧气阀和T101预
热器油阀，班长到气化工号三楼、四楼关闭
了与2#水洗塔入口相连的其它阀门。值班长
回到控制室后，通知氧压机岗位停氧压机。
事故经过
工厂领导和有关科室人员接到3#气化炉停车 报告后，相继赶到现场，分析超温原因，研究下 步的工作，并向3#气化炉充氮气降温，停原料油 泵。 14时20分左右，2＃水洗塔突然发生爆炸，将 正在气化工号厂房内一楼作业的班长和在三楼准 备作业的一名分析技术员崩伤，飞溅的物体将在 室外的一名劳务工击伤。三人被送往医院，经抢 救无效后死亡。另外二名在厂房内准备作业的检 修工人受重伤,还有一名在室外的员工被飞溅物体 击伤。
防范措施
5、深入开展事故反思活动，开展有针 对性的安全教育活动，发动职工识别生产装 臵和岗位的风险，严格制定并落实风险削减 和控制措施，编制出事故应急预案并做好实 际演练工作，提高员工的应急处理能力。 6、加大安全投入，完善安全监控措施， 对重要的控制指标如气化炉温等采用声光报 警设施、终洗塔增设紧急事故放空设施。
吉林石化公司化肥 14时20分左右，吉林 石化公司化肥厂合成 气车间发生一起爆炸 事故，导致3死3伤， 2#终洗塔报废，部分 仪表、管线损坏，厂 房部分门窗受损。
合成气装置概况
化肥厂合成气装 臵，于1982年建成投 产，其主要任务是向 丁辛醇装臵提供合成
2、进一步强化员工教育，提高全员的责 任意识。加强员工技术业务和操作技能的培 训。要加大对生产一线员工的技术培训和考 核力度，特别是生产一线的班长、值班长要 具备较强的从事化工生产的敬业精神和业务 素质，能够及时、正确处理异常情况，从而 确保生产装臵的安全、平稳运行。
防范措施
3、组织有关部门对现有《气化岗位操作法》 进行深入研究，进一步完善气化炉在异常情况下 的操作和处理手段，补充非正常情况时的处理方 案。 4、进一步加强生产工艺的管理，强化工艺 纪律、操作纪律和劳动纪律管理，严格检查和考 核制度，对违章违纪人员严肃处罚，做到精心管 理、精心组织、精心操作。合理安排岗位定员， 在任何情况下必须保证要害岗位的人员在岗率。
事故教训
2、对岗位员工管理不严，对员工的教 育不到位，没做到有针对性地开展对员工的 教育，员工的责任意识不强。
3、工厂对岗位操作和工艺指标的控制 缺乏有效的检查和考核，监督检查和指导不 到位；管理不严，检查不细。
事故教训
4、在技术上对超温过氧停车后可能造
成的后果不清楚。在过氧问题的处理技术上
研究不够深入，没有研究出可行的处理措施，