高血压联合用药评价

高血压联合用药评价

上海第二医科大学附属瑞金医院郭冀珍

一、联合应用降压药必须注意的一些基本要点

（一）正确认识“高血压的标准”是指导用药的基础

近30年来国际上对划分高血压的标准在不断地改变之中，回顾1978年WHO 的≥160／95mmHg定义为高血压，定141～159／91～94mmHg为“临界高血压”到1984年JNC-3提出≥l40／90mmHg，并提出DBP85～89mmHg为“正常血压”。此后，1999年JNC-6及WHO／ISH定出虽然高血压仍以≥140／90mmHg为标准，但130～139／85～89mmHg为“正常高限”，＜130／85mmHg为“正常血压”，＜120／80mmHg 为“理想血压”，并明确指出“高血压的定义只是人为划分的”，是可变的。最近2003年JNC-7又提出“高血压前期”（120～139／80～89mmHg）的概念其目的是在120／80mmHg以上的人群尤其是55岁以上的人应当高度警惕发生高血压，应注意生活方式的改良。迄今已明确血压越高心脑血管事件发生率直线上升，在2002年的一项100万高血压人荟萃分析发现40～70岁的人群中，虽然随着年龄增加心脑血管危险性增加，但各种年龄段中115／75mmHg都是一个转折点，凡是＞115／75mmHg，每增加20／10mmHg，心脑血管事件翻倍增加，即使在115／75～140/90mmHg，所谓“血压正常”范围，也是如此。长期单纯高血压10年后引起心血管事件仍然比无高血压增多约20％～30％。因此，血压升高是心脑血管事件很重要的危险因素。但是降压治疗还应考虑有哪些危险因素共存，如糖尿病、高血脂等会使心血管事件发生率更加明显增加。目前的观点，就是每个病人的“正常血压”也应“个体化”对待，凡是超过此血压水平，心血管危险性就增加时，这一水平就应是这个（种）病人的比较安全的“正常血压”水平。如：当有糖尿病时不是≥140/90mmHg才开始服药治疗，而是160/80mmHg就应开始服药。高血压合并肾病蛋白尿（≥1g/d），则目标血压为125/75mmHg等。过去常提到的“J”形曲线理论，经许多研究证实脑血管病与肾病无论SBP、DBP均未发现存在“J”形，即血压过度以下降，死亡率上升的关系。但是，当合并有冠心病DBP应维持在80mmHg 左右。老年纯收缩期高血压不宜DBP＜65～70mmHg,以及当发生过缺血性脑卒中，有昼夜节律杓型者应注意勿将夜间血压降得过低。

（二）收缩压比舒张压与心血管事件的发生更密切

在过去的一些指南比较重视DBP如：1984年JNC-3制定的高血压分级以DBP 来划分：90～104mmHg为轻度，105～114mmHg为中度，＞115mmHg为重度。1985年JNC-4仍强调DBP≥90mmHg，二次以上才能确诊为高血压。随着流行病和循证医学发展人们逐步认识到在50岁以上的人群中收缩压是比舒张压升高与心血管事件更具密切关第。1999年及2003年的欧洲高血压治疗指南都已指出划分轻、中、重度高血压标准的140～159／90～99，160～179／100～109及≥180／110mmHg。当然，对中年人单纯舒张压升高者虽然收缩压不高也应及时控制DBP，否则3～5年以后逐步出现的脑卒中等危险性会上升35％左右。因为随着年龄增长SBP会越来越高，尤其在50岁以后。

（三）生活方式改良不仅能预防高血压的发生，还能加强降压药物疗效。

对“高血压前期”（120～139／80～89mmHg）人群尤其50岁以上者或有明确高血压家族史，如：父母双方均有高血压，其发生率比无高血压家族史约高5倍左右。一定要警惕建立良好的生活方式（主要是营养及运动），以免发生高血压。当然，即使对已发生高血压的病人，生活方式的改良是高血压病人降压治疗的重要基础。生活方式改良可降增加压药物疗效，如：

（1）低盐饮食（4～6g／d）可减少利尿剂排钾作用，还可以增强几乎所有降压药物的疗效，例如：同时服转换酶抑制剂（ACEI）有类似利尿剂增强ACEI降压作用，并且比利尿剂更好，因为低钠饮食不会产生低钾、高尿酸等副作用。

（2）戒酒：对大量饮酒者可升压并且减弱可乐定、ACEI等的降压作用。

（3）减肥：肥胖者随体重上升血压也上升，体重增加1kg平均血压上升1mmHg，由于肥胖常存在多种环节异常，如：交感激活状态，糖脂代谢紊乱，呼吸睡眠暂停综合征等造成血压常难以控制，必须要以节食、多运动减重来配合降压药物治疗。

（4）戒烟：当病人服用抑制交感药物如β受体阻滞剂时心率血压得到控制，若吸烟会出现心率加快血压上升现象，抵消了β受体阻滞剂的作用。

总之，虽然“指南”中提出初发高血压应先进行非药物的生活方式改良3～6个月后血压未达标时再服药。但是实践中大多数医生还是给予确诊的高血压病人服用降压药物，因为服用降压药物将血压控制，在此基础上再鼓励病人多运动、少吃、减重、戒酒、戒烟等，比不用药单纯鼓励病人改良生活方式更能被病人所接受。在药物控制血压后再做运动、减少血压波动对病人也是有益的。因此采用最初3～6个月改良生活方式的步骤实用性不强。

（四）一线用药的两种初始选择：单一用药与固定成分的复方制剂

对初发或轻度高血压病人20世纪90年代初的一项“TOMHS”研究证实对常用的五大类降压药，单一用药有效率为65.7％～82.5％，各组间无差异。但安慰剂服用后有效率约为30％～50％。此后普遍使用24小时动态血压发现安慰剂效应可被纠正。近几年的“ALLHAT”研究入选病人为1、2级高血压病人，60％服用一种降压药有效，但“HOT”研究入选病人大多为2～3级病人单一用药仅25％～40％有效。因此对轻度高血压可以选择单一用药，观察是否有效，有何不良反应，无效时再加药或换另一类药，这样对每个病人对各类药是否有不良反应及血压下降程度都能较全面的了解。但是面对着我国1亿6千万高血压病人群体，其中70％左右为轻型病人，在医患关系配合很好的条件下可以先单一用药，但在群防群治网中，服用复方降压制剂有效率较高，医生使用简单如1天3次、1次1片或1天1次、l次1片，因此顺应性较好，收效快，对无合并症及并发症的早期高血压是可取的。常用的如：复方降压片含利血平0.032mg、双肼苯哒嗪2mg、氢氯噻嗪3.1mg。珍菊降压片含可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg、珍珠膏100mg、野菊花100mg等，其中药成分可抵消西药可乐定所致头晕、口干等不良反应。这