脓毒症及相关概念
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上海市浦东医院
原有概念
败血症（septicemia） ：是指致病菌侵入血液循 环并在其中生长繁殖，产生毒素而引起的全身性感 染。临床上主要表现为寒战、高热，毒血症症状， 皮疹、关节痛、肝脾大，感染性休克，迁徙性病灶 等，引起全身严重症状者。 脓血症：局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染 血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织 或器官内，发生转移性脓肿者。
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SIRS
SIRS的本质是机体过多释放炎症介质
SIRS是机体对各种刺激失控反应 SIRS是炎症介质增多引发的介质病
上海市浦东医院
SIRS是机体对各种刺激失控反应
局部炎症反应 ： 炎症反应和抗炎 症反应程度对等， 仅形成局部反应。
有限的全身反应： 炎症反应和抗炎症 反应程度加重形成 全身反应，但仍能 保持平衡
脓毒症定义及相 关概念
上海市浦东医院
2000多年前Hippocrates：提出了脓 毒症的概念，当时它表示由组织破 溃引起全身疾病、恶臭而最终死亡 的这一过程。发现微生物是感染性 疾病的病因后，脓毒血症则又作为 严重微生物感染的同义词。
感染(Infection)：指微生物在体内存在或侵入 正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶。这 一定义旨在说明一种微生物源性的临床现象。
MODS的二次打击学说
上海市浦东医院
感染（细菌/毒素） 组织损伤 全身性炎症反应 发热、白细胞升高、 呼吸急促、心率快 引 流 抗生素
细菌有效清除 感染控制
感染未控制
炎症反应局限
炎症反应失控放大
康复
MODS
MODS与炎症反应的关系
上海市浦东医院
促炎介质 过度产生
抗炎介质 过度产生
全身反应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性抗炎反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）
SIRS和CARS 稳态
SIRS占优 休克
SIRS占优 细胞调亡
SIRS占优 MODS
CARS占优 免疫功能障碍
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芝加哥标准
脓毒症（sepsis）是由感染引起的SIRS。临床上有许 多病例具有脓毒症的临床表现，但血培养为阴性，也 属于脓毒症的范畴。 严重脓毒症（severe sepsis）在上述sepsis的基础上 病情加重，出现器官功能障碍、低灌注或低血压。低 灌注可出现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神状态的 急性改变等。低血压指收缩压<90mmHg，或下降40 mmHg无其他低血压原因可循。
失控的全身反应： 炎症反应和抗炎症 反应不能保持平衡， 形成过度炎症反应 即SIRS
Βιβλιοθήκη Baidu
免疫失衡：即失代 偿性炎症反应综合 征，造成免疫失衡， 导致MODS
过度免疫抑制：过 量抗炎性介质导致 免疫功能降低对感 染易感性增加引起 全身感染加重。即 CARS
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SIRS临床发病过程
局 部 促炎介质 原始病因 感染因子 非感染因子 局 部 抗炎介质
林洪远.脓毒症--挑战与对策.中国危重病急救医学,2004,16(4):325-327.
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华盛顿标准-脓毒症新定义及标准
由感染所导致的破坏性的全身炎症反应 SIRS（全身炎症反应综合征） + 确切或可疑的感染 + 某些器官损害表现
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华盛顿标准
（一）感染参数 （2项及以上）
上海市浦东医院
芝加哥标准
脓毒性休克（感染性休克septic shock） 在sepsis的基础上感染持续加重，经过液体复苏后 仍发生低血压；可出现但不限于：乳酸中毒、少尿 或精神状态的急性改变，即使用血管活性药物或增 加心肌收缩药物维持正常血压，仍存在组织低灌注 表现。
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2001年12月五个学术机构(SCCM美国危重病 医学会/ESICM欧洲重症监护学会/ACCP美国 胸科医师协会/ATS美国胸科学会/SIS美国外 科感染学会)29位专家在华盛顿举行的国际 会议上制定新的脓毒症诊断标准，偏重于用 作床边诊断。
已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：
1.发热（中心体温>38.3℃ 或<36.0℃ ）
2.心率（>90次/分或 >不同年龄正常心率的2个标准差）
3.气促（>30次/分）
4.意识状态改变
5.明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时
6.高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿病史
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华盛顿标准 （四）器官功能障碍参数
低氧血症（PaO2/FiO2<300） 急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h）,肌酐增加 ≥0.5mg/dl(44.2umol/L) 凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒），血小板减少症 （血小板计数<100000/μL） 腹胀（无肠鸣音） 高胆红素血症（总胆红质>4mg/L，或>70mmol/L）
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华盛顿标准
（二）炎症反应参数
（1项） 白细胞增多症（计数>12000/μL）或白细胞减少 症（计数<4000/μL）；或虽计数正常，但不成熟 白细胞>10% C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差 前降钙素（PCT）>正常2个标准差
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华盛顿标准
（三）血流动力学参数
低血压（SB<90mmHg；MAP<70mmHg，或成 人SB下降>40mmHg ） 混合静脉血氧饱和度>70% (血流分布不均或组织 氧利用障碍，DO2大于VO2使SVO2升高) 心排出指数>3.5L/min/m2 (高排低阻)
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细菌 真菌
其他 缺血
sepsis
SIRS
INFECTION SEVERE 原虫 SEPSIS 病毒 其他
创伤 烧伤
胰腺炎
感染、SIRS与脓毒症的关系
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第一次打击
休克、创伤、感染、烧伤 SIRS 康复 MODS 第二次打击 休克、感染、缺氧
严重的SIRS
SIRS
康复
MODS
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芝加哥标准
1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重病学会(SCCM)联席 会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、 脓毒性休克（感染性休克）和全身炎症反应作出明确定义-芝加哥标准 全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准： 具备其中两项以上即可认为是SIRS 1.体温>38℃或<36℃； 2.心率>90次/min； 3.呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg； 4.白细胞总数>12×10^9/Ｌ或<4×10^9/Ｌ,或杆状核 细胞>0.10。
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重新审议了1991年芝加哥会议制订的一系列有关脓毒症的 概念和标准： 1.继续保留全身炎症反应综合征术语和概念，目的是强调 全身炎症反应可以由非感染因素诱发，但承认目前的诊断 标准过于敏感而难以被临床使用，并寄希望于发展出以生 化指标取代当前以临床指标为基础的新的诊断标准； 2.在脓毒症诊断标准中加入器官功能损害的表现，并推荐 Marshall(1995)和Ferreira(2001)评分系统作为对器官损 害严重性的评估。这种作法看来意在强调“破坏性的炎症 反应”这一脓毒症的基本特征，但无疑也占据了MODS的空 间，后者是否还能继续保留人们可以拭目以待。 3.制定“PIRO”系统，将从P(predisposition,素因) ,I(insult, 病损性质) ,R(response,机体反应), (organ dysfunction,器官 功能障碍)四个方面入手，进一步完善对脓毒症的诊断。
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华盛顿标准
（五）组织灌注参数
高乳酸血症（>3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
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华盛顿标准
符合（一）中的两项以上和（二）中的一项 以上指标即可诊断为脓毒症 在以上的基础上出现（三）中的任何一项以 上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODS）
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SIRS、脓毒症、MODS的关系
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原有概念
菌血症（bacteremia） ：是指少量病原菌侵入血 液循环，不繁殖或很少繁殖，迅即被机体防御系 统清除，不引起或仅引起轻微全身炎症反应者。 也即存在活体细菌，其主要诊断依据是血培养阳 性，同样适用于病毒血症，真菌血症，寄生虫血 症等。 毒血症（toxemia） ：是指大量毒素或毒性物质 进入血液循环并引起全身剧烈反应者；毒素或毒 性物质可来自病原菌，也可来自严重损伤或感染 后组织破坏分解的产物；如系感染所致，则病原 菌留居局部病灶并不侵入血液循环。
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上世纪90年代初：发现脓毒症的发生和发展 并不一定依赖于细菌和细菌毒素，真正启动 脓毒症的是大量参与炎症反应的炎症介质， 于是将其明确定义为：感染所致的全身炎症 反应(systemic inflammatory response syndrome SIRS)，而临床上不一定存在阳性 血培养和局部感染灶。
原有概念
败血症（septicemia） ：是指致病菌侵入血液循 环并在其中生长繁殖，产生毒素而引起的全身性感 染。临床上主要表现为寒战、高热，毒血症症状， 皮疹、关节痛、肝脾大，感染性休克，迁徙性病灶 等，引起全身严重症状者。 脓血症：局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染 血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织 或器官内，发生转移性脓肿者。
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SIRS
SIRS的本质是机体过多释放炎症介质
SIRS是机体对各种刺激失控反应 SIRS是炎症介质增多引发的介质病
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SIRS是机体对各种刺激失控反应
局部炎症反应 ： 炎症反应和抗炎 症反应程度对等， 仅形成局部反应。
有限的全身反应： 炎症反应和抗炎症 反应程度加重形成 全身反应，但仍能 保持平衡
脓毒症定义及相 关概念
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2000多年前Hippocrates：提出了脓 毒症的概念，当时它表示由组织破 溃引起全身疾病、恶臭而最终死亡 的这一过程。发现微生物是感染性 疾病的病因后，脓毒血症则又作为 严重微生物感染的同义词。
感染(Infection)：指微生物在体内存在或侵入 正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶。这 一定义旨在说明一种微生物源性的临床现象。
MODS的二次打击学说
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感染（细菌/毒素） 组织损伤 全身性炎症反应 发热、白细胞升高、 呼吸急促、心率快 引 流 抗生素
细菌有效清除 感染控制
感染未控制
炎症反应局限
炎症反应失控放大
康复
MODS
MODS与炎症反应的关系
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促炎介质 过度产生
抗炎介质 过度产生
全身反应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性抗炎反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）
SIRS和CARS 稳态
SIRS占优 休克
SIRS占优 细胞调亡
SIRS占优 MODS
CARS占优 免疫功能障碍
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脓毒症（sepsis）是由感染引起的SIRS。临床上有许 多病例具有脓毒症的临床表现，但血培养为阴性，也 属于脓毒症的范畴。 严重脓毒症（severe sepsis）在上述sepsis的基础上 病情加重，出现器官功能障碍、低灌注或低血压。低 灌注可出现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神状态的 急性改变等。低血压指收缩压<90mmHg，或下降40 mmHg无其他低血压原因可循。
失控的全身反应： 炎症反应和抗炎症 反应不能保持平衡， 形成过度炎症反应 即SIRS
Βιβλιοθήκη Baidu
免疫失衡：即失代 偿性炎症反应综合 征，造成免疫失衡， 导致MODS
过度免疫抑制：过 量抗炎性介质导致 免疫功能降低对感 染易感性增加引起 全身感染加重。即 CARS
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SIRS临床发病过程
局 部 促炎介质 原始病因 感染因子 非感染因子 局 部 抗炎介质
林洪远.脓毒症--挑战与对策.中国危重病急救医学,2004,16(4):325-327.
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华盛顿标准-脓毒症新定义及标准
由感染所导致的破坏性的全身炎症反应 SIRS（全身炎症反应综合征） + 确切或可疑的感染 + 某些器官损害表现
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华盛顿标准
（一）感染参数 （2项及以上）
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芝加哥标准
脓毒性休克（感染性休克septic shock） 在sepsis的基础上感染持续加重，经过液体复苏后 仍发生低血压；可出现但不限于：乳酸中毒、少尿 或精神状态的急性改变，即使用血管活性药物或增 加心肌收缩药物维持正常血压，仍存在组织低灌注 表现。
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2001年12月五个学术机构(SCCM美国危重病 医学会/ESICM欧洲重症监护学会/ACCP美国 胸科医师协会/ATS美国胸科学会/SIS美国外 科感染学会)29位专家在华盛顿举行的国际 会议上制定新的脓毒症诊断标准，偏重于用 作床边诊断。
已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：
1.发热（中心体温>38.3℃ 或<36.0℃ ）
2.心率（>90次/分或 >不同年龄正常心率的2个标准差）
3.气促（>30次/分）
4.意识状态改变
5.明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时
6.高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿病史
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华盛顿标准 （四）器官功能障碍参数
低氧血症（PaO2/FiO2<300） 急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h）,肌酐增加 ≥0.5mg/dl(44.2umol/L) 凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒），血小板减少症 （血小板计数<100000/μL） 腹胀（无肠鸣音） 高胆红素血症（总胆红质>4mg/L，或>70mmol/L）
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华盛顿标准
（二）炎症反应参数
（1项） 白细胞增多症（计数>12000/μL）或白细胞减少 症（计数<4000/μL）；或虽计数正常，但不成熟 白细胞>10% C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差 前降钙素（PCT）>正常2个标准差
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华盛顿标准
（三）血流动力学参数
低血压（SB<90mmHg；MAP<70mmHg，或成 人SB下降>40mmHg ） 混合静脉血氧饱和度>70% (血流分布不均或组织 氧利用障碍，DO2大于VO2使SVO2升高) 心排出指数>3.5L/min/m2 (高排低阻)
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细菌 真菌
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休克、创伤、感染、烧伤 SIRS 康复 MODS 第二次打击 休克、感染、缺氧
严重的SIRS
SIRS
康复
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1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重病学会(SCCM)联席 会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、 脓毒性休克（感染性休克）和全身炎症反应作出明确定义-芝加哥标准 全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准： 具备其中两项以上即可认为是SIRS 1.体温>38℃或<36℃； 2.心率>90次/min； 3.呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg； 4.白细胞总数>12×10^9/Ｌ或<4×10^9/Ｌ,或杆状核 细胞>0.10。
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重新审议了1991年芝加哥会议制订的一系列有关脓毒症的 概念和标准： 1.继续保留全身炎症反应综合征术语和概念，目的是强调 全身炎症反应可以由非感染因素诱发，但承认目前的诊断 标准过于敏感而难以被临床使用，并寄希望于发展出以生 化指标取代当前以临床指标为基础的新的诊断标准； 2.在脓毒症诊断标准中加入器官功能损害的表现，并推荐 Marshall(1995)和Ferreira(2001)评分系统作为对器官损 害严重性的评估。这种作法看来意在强调“破坏性的炎症 反应”这一脓毒症的基本特征，但无疑也占据了MODS的空 间，后者是否还能继续保留人们可以拭目以待。 3.制定“PIRO”系统，将从P(predisposition,素因) ,I(insult, 病损性质) ,R(response,机体反应), (organ dysfunction,器官 功能障碍)四个方面入手，进一步完善对脓毒症的诊断。
上海市浦东医院
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（五）组织灌注参数
高乳酸血症（>3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
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符合（一）中的两项以上和（二）中的一项 以上指标即可诊断为脓毒症 在以上的基础上出现（三）中的任何一项以 上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODS）
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SIRS、脓毒症、MODS的关系
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原有概念
菌血症（bacteremia） ：是指少量病原菌侵入血 液循环，不繁殖或很少繁殖，迅即被机体防御系 统清除，不引起或仅引起轻微全身炎症反应者。 也即存在活体细菌，其主要诊断依据是血培养阳 性，同样适用于病毒血症，真菌血症，寄生虫血 症等。 毒血症（toxemia） ：是指大量毒素或毒性物质 进入血液循环并引起全身剧烈反应者；毒素或毒 性物质可来自病原菌，也可来自严重损伤或感染 后组织破坏分解的产物；如系感染所致，则病原 菌留居局部病灶并不侵入血液循环。
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上世纪90年代初：发现脓毒症的发生和发展 并不一定依赖于细菌和细菌毒素，真正启动 脓毒症的是大量参与炎症反应的炎症介质， 于是将其明确定义为：感染所致的全身炎症 反应(systemic inflammatory response syndrome SIRS)，而临床上不一定存在阳性 血培养和局部感染灶。