国内外前列腺癌指南更新要点

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目前数据显示初始的饱和穿刺比逐 步穿刺的效果好，不增加并发症
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穿刺术前通常需预防性口服抗生素， 并进行肠道准备
2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南
EAU指南前列腺癌分期的更新
2014EAU
影像学检查 • • 低危的肿瘤不应使用影像学进行分期 局部分期（T分期）的最相关信息主要来自 于前列腺穿刺活检的部位的阳性率，肿瘤 分级以及血清PSA水平 只有在局部分期中，多参数MRI的结果对治 疗方案产生影响才建议进行 局部分期不需要使用CT和超声 只有计划给予治愈性治疗的时候才需要评 估淋巴结状态 无症状的患者，只有PSA＞10ng/ml， Gleason＞8或者临床分期≥T3（如中/高危） 的患者推荐淋巴结影像学检查（ CT或MRI）
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即使PSA＜4ng/ml时，仍然存在前列腺癌的风险
PSA（ng/ml） 0-0.5 0.6-1.0 1.1-2.0 前列腺癌的风险% 6.6 10.1 17.0 Gleason评分≥7前列腺癌的风险% 0.8 1.0 2.0
2.1-3.0
3.1-4.0 2014 EAU Prostate Cancer Guideline
EAU指南对筛查和早期检测有了明确的推荐
• 应该向身体状态良好，预期寿命超过10-15年，能够充 分沟通的男性提供个体化的依据风险调整的早期检测策 略（3，B）
• 在有前列腺癌风险的男性中进行早期PSA检测（2b，A）
– 50岁以上
– 45岁以上有家族史 – 40多岁PSA＞1ng/ml
– 60多岁PSA＞2ng/ml
低危： • • • T1-T2a Gleason 评分≤6 PSA＜10ng/ml
＜10年
主动监测 PSA至少每6个月1次 DRE至少每12个月1次
疾病进展
预期寿命 主动访视（2B类建议） PSA至少每6月1次 DRE至少每12月1次 重复前列腺活检一般每12月1次
≥10年
RT或近距离照射 PR±PLND（如果淋巴结转移几率 ≥2%） 2013 NCCN Prostate Cancer Guideline 随访
病理不良因素：RT或观察 PSA失败 淋巴结转移：观察或ADT 或ADT+RT（2B类建议）
2014 NCCN Prostate Cancer Guideline
观察等待与主动监测的定义
2014 CUA观察等待的定义：
对已明确前列腺癌诊断，通过密切观察、随诊， 直到出现局部或系统症状（下尿路梗阻、疼痛、 骨相关事件等），才对其采取一些姑息性治疗 如下尿路梗阻的微创手术、内分泌治疗、放疗 来缓解转移病灶症状的一种保守治疗前列腺癌 的方法，适用于不愿意或体弱不适合接受主动 治疗的前列腺癌患者 等待观察
23.9
26.9
4.6
6.7
前列腺癌穿刺活检指征汇总
• 直肠指检发现前列腺结节，任何PSA值 • B超，CT或MRI发现异常影像，任何PSA值
• PSA ＞10ng/ml时，任何PSA和PSAD值 • PSA 4-10ng/ml时，f/tPSA异常值或PSAD值异常
2014EAU与CUA指南对前列腺穿刺活 检的推荐
根治性前列腺切除 术%（n=347） 等待观察组% （n=348） 相对风险（95% CI） P值
疾病特异性死亡率 总死亡率
转移性进展 局部进展
14.6 46.1
21.7 21.5
20.7 57.2
33.4 49.3
0.62 0.75（0.61-0.92）
小结
• 在有前列腺癌风险的男性中进行早期PSA检测
• 直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期疑似前列腺癌 最佳方法 • 应该在超声影像引导下进行系统性10-12针经直肠或者
经会阴前列腺活检 • 局部分期（T分期）的最相关信息主要来自于前列腺穿 刺活检的部位的阳性率，肿瘤分级以及血清PSA水平
• 极低危患者指南
– 大部分前列腺癌发生在前列腺的外周带，当肿瘤的 体积达到了大约0.2ml或者更大的时候，可以通过 DRE能够发现，大约有18%的前列腺癌病人是仅仅 通过DRE发现的
• PSA
– 血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml为异常
2014 EAU Prostate Cancer Guideline
PSA对前列腺癌诊断的意义
PSA测不到
检测到PSA
中危患者治疗更新-2014 NCCN
中危： • • • T2b-T2a或 Gleason 评分7或 PSA 10-20ng/ml
观察 ＜10年 预期寿命
疾病进展
RT±短程新辅助/同时/辅助ADT（4-6个月） ±近距离照射或单纯近距离放疗
Leabharlann Baidu
PSA测不到 或最低值
≥10年
PR±PLND（如果淋巴结转 移几率≥2%）
治疗目的 随访 评估/使用的标记 预期寿命 姑息性 患者特异性 没有预先设定 ＜10年
2014 CUA主动监测的定义：
对已明确前列腺癌诊断，有治愈性治疗适应症 的患者，因担心生活质量、手术风险等因素， 不即刻进行主动治疗而选择严密随访，积极监 测疾病发展进程，在出现肿瘤进展达到预先设 定的疾病进展阈值时再给予治疗
2014国内外前列腺癌指南更新 及解读
Unrestricted
国内外指南
中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（CUA）
欧洲泌尿外科协会指南
（European Association of Urology，EAU）
美国泌尿外科协会指南 NCCN指南 （American Urological Association）
2013EAU
T分期应该基于MRI。其他的信息 来自于前列腺穿刺活检的部位的 阳性率，肿瘤分级以及血清PSA 水平
• • 淋巴结状态判断 •
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T2期及以下，PSA＜20ng/ml 以及GS≤6的患者淋巴结转移 的可能性低于10% 临床局部晚期的前列腺癌， 必须通过盆腔淋巴结切除进 行分期、术前分期很难检测 到小的转移（＜5mm）
2. 患者意愿
3. PSA倍增时间<3或PSA速率每年>2ng/ml 4. GS评分<6而PSA快速上升，多项检查有意义
一项纳入452名临床分期T1c或T2a并且PSA≤10ng/ml患者的研 究显示，最终接受主动监测的患者中仍有30%接受了根治性 治疗
2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南；2014 EAU Prostate Cancer Guideline
疾病进展
≥20年
病理不良因素：RT或观察 PR±PLND（如果淋巴结转移几率 ≥2%） 淋巴结转移：ADT（1类推荐）或 ADT+RT（2B类建议）
2014 NCCN Prostate Cancer Guideline
• 极低危患者指南
• 低危患者指南 • 中危患者指南 • 高危患者指南
低危患者治疗推荐-2013 NCCN
＜20年 预期寿命
≥20年
见下述低危组初始治疗
2013 NCCN Prostate Cancer Guideline
极低危患者治疗更新-2014 NCCN
＜10年 观察
10-20年 预期寿命
主动监测（2B类建议） PSA至少每6月1次 DRE至少每12月1次 重复前列腺活检一般每12月1次 主动访视（2B类） PSA至少每6个月1次 DRE至少每12个月1次 重复前列腺活检至多每12个月1次除非临床需要 RT或近距离照射
慎重选择观察等待
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2014 EAU对观察等待的推荐：
不愿意接受积极治疗带来的副作用，尤其是那些预期寿命短的患者 （1b,A） 开始非治愈性治疗的决定基于疾病进展以及症状（1a,B）
斯堪的纳维亚前列腺癌研究所组织纳入了1898年值1999年的695名临床分期T1-T2的患 者随机1:1分成等待观察组和根治性前列腺切除术，在12.8年的随访后，研究显示接 受根治性前列腺切除术的患者肿瘤特异性死亡率、总死亡率以及转移性进展和局部进 展风险均显著降低
中危： • • • T2b-T2a或 Gleason 评分7或 PSA 10-20ng/ml
主动监测 PSA每6个月1次 DRE每12个月1次
疾病进展
＜10年
预期寿命 RT±短程新辅助/同时/辅助ADT（4-6个月） ±近距离照射 PR±PLND（如果淋巴结转 移几率≥2%） ≥10年 RT±短程新辅助/同时/辅助ADT （4-6个月）±近距离照射 2013 NCCN Prostate Cancer Guideline 病理不良因素：RT或观察 淋巴结转移：观察或ADT 或ADT+RT（2B类建议）
2014 EAU指南 • • 活检的决定基于PSA和DRE检查的结 果（2b，A） 对于初始诊断，应该在超声影像引 导下对外周带进行系统性10-12针经 直肠或经会阴活检（2a，B） （2013 EAU推荐8针） 经直肠活检需要抗生素预防（1b， A） 前列腺不同部位的活检组织应该独 立提交病理并获得病理报告（3，A） 如果有发现异常DRE、PSA上升或者 初次活检的病理学结果提示恶性， 可进行再次活检（2a，B） • 2014 CUA指南 为提高诊断率，减少合并症，建议 使用冠状、矢状面实时成像的B超 设备，使用带有双穿刺通道的探头
≥10年
RT或近距离照射 PR±PLND（如果淋巴结转移几率 ≥2%） 2014 NCCN Prostate Cancer Guideline 随访
病理不良因素：RT或观察
淋巴结转移：观察或ADT或 ADT+RT（2B类建议）
• 极低危患者指南
• 低危患者指南 • 中危患者指南 • 高危患者指南
中危患者治疗推荐-2013 NCCN
病理不良因素：RT或观察
淋巴结转移：观察或ADT或 ADT+RT（2B类建议）
低危患者治疗更新-2014 NCCN
低危： • • • T1-T2a Gleason 评分≤6 PSA＜10ng/ml
＜10年
主动监测 PSA至少每6个月1次 DRE至少每12个月1次
疾病进展
预期寿命 主动访视（2B类建议） PSA至少每6月1次 DRE至少每12月1次 重复前列腺活检至多每12个月1次除非临床需要
• 根据初始PSA水平，那些初始就有风险的患者应该每2年 进行一次检测，那些初始没有风险的患者可以延迟至8 年（3，C）
2014 EAU Prostate Cancer Guideline
DRE与PSA对前列腺癌诊断的意义
• 直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期疑似 前列腺癌最佳方法 • DRE
骨扫描
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无症状的患者，只有PSA＞10ng/ml， Gleason＞8或者临床分期≥T3（如中/高危） 的患者推荐骨扫描 对于有症状的患者，无论PSA值，GS评分或 临床分期都应该进行骨扫描
无症状的患者，如果PSA＜ 20ng/ml，肿瘤分化好或者中等， 不推荐行骨扫描
2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2013 EUA Prostate Cancer Guideline
• • • 血清总PSA（tPSA））＞4.0ng/ml为异常 PSA＞10ng/ml时，需要进行前列腺穿刺活检 PSA 4-10ng/ml时，f/tPSA异常值或PSAD值异常 fPSA：游离PSA，不与血浆蛋白结合而游离 PSA变量 正常参考值 存在的PSA fPAS fPSA/tPSA＞0.16 PSAD：PSA密度，即血清总PSA值与前列腺 体积的比值 PSAD ＜0.15 PSAV：PSA速率，即连续观察到的PSA水平 PSAV ＜0.75ng/ml/年 的变化
• 低危患者指南 • 中危患者指南 • 高危患者指南
极低危患者治疗推荐-2013 NCCN
极低危： • • T1C Gleason 评分≤6
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小于3针前列腺活检阳性且每针癌细胞数≤50%
PSA＜10ng/ml、PSA密度＜0.15ng/ml/g
主动监测（2B类建议） PSA至少每6月1次 DRE至少每12月1次 重复前列腺活检一般每12月1次
主动监测
治愈性 预先设定的计划 DRE、PSA，重新活检，可选择MRI ＞10年
目标
评论
最小化治疗相关的毒性，在不影响生存 的情况下
只适用于低危的患者
最小化治疗相关的毒性
适合所有阶段的患者
2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南
2014 CUA 主动监测转积极治疗的指征
1. GS评分超过4+3，或穿刺组织中肿瘤组织明显增多