无创正压机械通气的临床应用

无创正压机械通气的临床应用

无创正压机械通气(NPPV)是一种辅助通气的方法，可改善自身生理功能，减少一系列的并发症，提高生存质量，延长生命，已经广泛应用于治疗急、慢性疾病。

無创正压机械通气(NPPV)是指借助无创性鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full facemask)的方式，将患者与正压呼吸机相连，来辅助通气。随着科技的发展，人们对呼吸机性能的改进，无创正压机械通气已经广泛应用于治疗急、慢性疾病。其目的是改善自身生理功能，减少并发症，提高生存质量，延长生命，取得良好的成本-效价比[1]。

1 无创正压通气的特点

1.1 无创性NPPV主要通过无创性方式与患者相连，减少患者痛苦，应用灵活方便，可试验性应用，也可以间断应用，且避免人工气道开放病发的肺部感染等缺点。患者依从性好，并且经济负担小。

1.2 正压通气NPPV是一种正压通气方式，相比普通氧疗方式，其具有增强患者肺容积，改善氧合和通气功能等一系列正压通气的基本作用。

2 无创正压机械通气(NPPV)在不同疾病中的应用

2.1 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 目前，NPPV在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)应用最为广泛，NPPV对AECOPD的治疗疗效确切，现已成为AECOPD患者的常规治疗方法。NPPV减少气道阻力，增强呼出气流的驱动压，能有效地改善患者通气氧合度，并辅助缓解呼吸肌疲劳。所以，NPPV可作为COPD理想的通气支持方式。与常规药物治疗相比，NPPV可在尽短时间内(通常为1~2 h)降低动脉血的二氧化碳分压(PaCO2)，增高pH值，及时缓解呼吸困难症状，稳定生命体征；此外，NPPV与有创呼吸机相比，避免了气管插管的创伤，减少并发症的发生，例如呼吸机相关肺炎、气道损伤等，可缩短住院时间和降低住院病死率[2]。因此，NPPV已成为AECOPD患者常规的治疗手段。

2.2 心源性肺水肿心源性肺水肿是NPPV治疗范围的另一常见适应证。NPPV治疗心源性肺水肿的机制主要包括：(1)正压通气时使胸内压增加，静脉回心血量减少，降低心脏前负荷，从而缓解肺淤血。(2)减小左心室的跨壁压，即相当于降低了心脏的后负荷，有利于左心功能的改善。(3)前后负荷的降低必然伴随心肌张力的下降，改善冠状动脉供血。机械通气可减少呼吸肌作功，降低耗氧量。因此，NPPV在理论上可改善此时的心脏功能，纠正呼吸衰竭。因此NPPV 对心源性肺水肿的疗效显著，能迅速缓解症状，改善心脏功能，同时降低气管插管创伤率和院内病死率[3]。所以，对于心源性肺水肿，NPPV也应作为一线的治疗手段。

2.3 免疫抑制目前由于环境、生活方式等原因，免疫抑制患者逐年增多，如恶性血液病、实质性器官或骨髓移植术后等。此时患者机体免疫力下降，各种并发症的发生率会明显增多，其中肺部感染尤为常见，成为并发呼吸衰竭的重要原因。大部分患者表现为急性、低氧性呼吸衰竭，对其常规进行的有创机械通气治疗效果往往不理想，常死于气管插管和机械通气等相关的各种并发症，如呼吸机相关肺炎(V AP)、感染性休克等，病死率都高达60%~100%，其中V AP所致的病死率更是高达100%。因此，避免气管插管和缩短应用时间，减少并发症的发生，成为改善这类患者预后的关键。因此，NPPV应为目前免疫抑制患者发生急性呼吸衰竭时首选的呼吸支持方式。

2.4 急性肺损伤(ALI)和(或)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)机械通气是降低急性肺损伤和(或)急性呼吸窘迫综合征患者病死率的重要治疗手段。NPPV可以在疾病早期试验性使用，特别是对于病情相对较轻的早期ARDS患者，但是必须密切观察，一旦病情进展，立即采取气管插管治疗，以免延误病情。对于重症患者，尤其是合并多器官功能衰竭和需要长时间呼吸支持的患者不宜行NPPV。

2.5 支气管哮喘NPPV可试验性地应用于常规药物治疗无效的患者，若1~2 h内未见好转，应及时行气管插管。改善气促症状，改善第一秒用力呼气容积(FEV1)，降低住院率和气管插管率。NPPV治疗有助于肺功能的改善，可能与气道内正压直接机械性扩张、提高雾化吸入药物的效率和缓解呼吸肌肉疲劳有关。

2.6 术后患者胸腹部术后，如患者的肺切除术、胸腹动脉瘤修补术等，常易出现肺不张、肺部感染和急性呼吸衰竭等并发症，这主要与手术伤口疼痛、手术创伤、呼吸肌无力等因素有关，严重影响了术后肺功能的康复。NPPV可通过压力支持作用增加肺容积，缓解呼吸肌疲劳，且呼气末正压(PEEP)的应用有利于肺复张，增加呼气末肺容积，改善通气/血流比值(V/Q)，防治术后呼吸衰竭。NPPV 能明显减少术后肺部并发症的发生，预防呼吸衰竭和降低气管插管率。

NPPV将患者与正压呼吸机相连，进行辅助通气，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别。因NPPV具有避免有创正压通气(IPPV)所带来的一系列并发症、提高患者存活率、并随之降低治疗成本等优点[4]，受到了人们的青睐。近十多年来，NPPV的各种仪器和应用技术也在不断完善，逐步被临床医生所认可，使NPPV越来越广泛地应用于临床，有助于提高NPPV的应用水平。

参考文献

[1] O Donohue WJ，Giovannoni R M，GoldbergA I，et al. Longterm mechanical ventilation. Guidelines for management in the home and at alternate community sites[J].Chest，1986，90(l)：237.

[2] Collaborative Research Group . Noninvasive Mechanical Ventila-tion for Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Chin Med J，2005，118(24)：2034-2040.

[3] Collins S P，Mielniczuk L M，Whittingham H A，et al.The use of noninvasive ventilation in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema a systematic review[J]. Ann Emerg Med，2006，48(3)：260-269.

[4] American thoracic society，the European respiratory society，the European society of intensive care medicine，and the sociétéderéanimation de langue Fran aise，ATS board of directors. Interna-tional consensus conferences in intensive caremedicine：Noninva-sive positive pressure ventilation in acute respiratory failure[J].Am Jrespir Crit Care Med，2001，163(56)：283-291.

(收稿日期2012-03-09) (收稿日期：李嫚)