异位妊娠及治疗

异位妊娠及治疗
一、概述：
1、定义：凡孕卵在子宫腔外着床发育，称“异位妊娠”，俗称
“宫外孕”。

2、分类：据受精卵着床的部位不同，可分为输卵管妊娠、卵
巢妊娠、腹腔妊娠和宫颈妊娠等。

其中以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95%～
98%左右，故本节以输卵管妊娠为例论述。

3、危害：当输卵管妊娠破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，
处理不当可危及生命，是妇产科常见的急腹证之一。

其发病率在临床有上升趋势。

二、病因病理
(一)中医：
少腹宿有瘀滞，冲任胞络通而不畅，或先天肾气不足，冲任虚损，
致孕卵不能及时移行胞宫，而在输卵管内发育；以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候。

临床根据输卵管妊娠是否破损，分为未破损期和已破损期。

未破损期和已破损期的包块型，均属癥证；已破损期的休克型、不稳定型属蓄血证，并可出现气血暴脱，阴阳决离的危候。

(二)西医：
主要病因是慢性输卵管炎，此外可见输卵管发育不良或功能异常、输卵管手术、放置宫内节育器、孕卵外游、子宫内膜异位症、子宫肌瘤或卵巢肿瘤对输卵管的压迫等病证。

其病理是由于输卵管管腔狭小，管壁薄，且缺乏完整的蜕膜，限制了孕卵的继续生长发育。

因此，当其妊娠发展到一定时期，将导致以下结局。

1．输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多于妊娠8～12周。

其发育中的囊胚向管腔突出，破坏管壁肌层微血管而出血。

若囊胚与管壁全部分离，流入腹腔，形成输卵管完全流产，出血量较少；若囊胚剥离不完整，形成输卵管不全流产，导致反复出血，出血较多，形成输卵管、盆腔、腹腔血肿。

2．输卵管妊娠破裂：多发生于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。

由于管腔狭窄，孕卵绒毛侵蚀并穿透管壁而使其破裂，由于输卵管血管丰富，故发生急性大量出血，引起休克，危及生命。

3、继发性腹腔妊娠：无论输卵管妊娠流产或破裂，若未能及时治疗，孕卵死亡，内出血停止后，血肿机化变硬并与周围组织粘连形成包块，临床上称为“陈旧性宫外孕”。

或胚胎排入腹腔，而绒毛组织仍附着于管壁或从破损处向外生长，使胚胎继续生存，形成“继发性腹腔妊娠”。

三、诊断要点
1．病史大多患者有停经史及早孕反应；可有慢性盆腔炎、不孕等病史。

2．临床表现：
未破损期可无明显症状，或有一侧少腹隐痛，少量阴道出血。

破损后有明显的下腹部疼痛，患者突感下腹一侧有撕裂样剧痛，持续或阵发性加剧，可涉及下腹或全腹；停经后阴道流血，或肛门坠胀，或腹部包块；甚则面色苍白，头晕恶心，肢冷汗出，以致晕厥、休克。

3．检查
(1)孕期检查：未破损前，子宫增大，但常小于停经月份，质软，可触及一侧附件有包块，压痛阳性。

破损后，后穹窿饱满，有触痛；宫颈举痛或摇摆痛明显，可有子宫漂浮感；或子宫旁一侧可扪及肿块，边界不清，触痛明显。

下腹部压痛、反跳痛明显，可叩及移动性浊音。

(2)辅助检查：β-HCG阳性，少数可阴性。

未破损前，B超检查宫腔内空虚，而宫旁出现孕囊。

破损后，B超可显示腹腔内存在无回声暗区、或直肠子宫陷凹处积液暗区像；阴道后穹窿穿刺抽出不凝固血液。

也可行腹腔镜，或剖腹探查协助诊断。

四、鉴别诊断
1、黄体破裂：下腹一侧突发性疼痛，压痛及反跳痛，可有移动性浊音，甚可休克；但多无停经史，发生于排卵后期，尤以经前的最后一周多见。

子宫大小正常；一侧附件压痛，但无肿块；β-HCG阴性。

可行后穹隆穿刺或腹穿协助诊断。

2、流产：两者均有腹痛和阴道流血，流产之腹痛系下腹中央阵发性坠痛，腹部无压痛、反跳痛；B超检查宫内可见妊娠囊，或胚芽及原始心管搏动。

附件区无妊娠图像。

五、辨证分型及中西医结合治疗
辩证：异位妊娠的主要是少腹血瘀之实证，临床分未破损期和已破损期。

治疗：以活血化瘀为主，非手术治疗关键是杀胚，判断胚胎是否存活是首要。

注意：本病辨证治疗的重点是根据病情的发展，动态辨证处理；并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。

1．未破损期：指输卵管妊娠尚未破损者。

主证：患者停经后可有早孕反应，或有一侧下腹隐痛；妇科检查一侧附件有软性包块、压痛。

血β-HCG检测阳性；B超检查宫腔内空虚，而宫旁出现孕囊。

舌质正常，苔薄白，脉弦滑。

中医治疗：
治法：活血化瘀，消癥杀胚。

方药：宫外孕Ⅱ号方加杀胚药。

丹参、赤芍、桃仁：活血化瘀
三棱、莪术消癥散结。

未破损期，保守治疗的关健是杀死胚胎，故在服用本方的同时，可加用天花粉蛋白注射液杀胚治疗，但必须严格遵守使用程序，防止过敏反应；或使用化学药物治疗。

西医治疗：化学药物治疗
甲氨蝶呤 20mg im qd 共5d。

甲氨蝶呤 50mg 在B超引导下穿刺或腹腔镜下直接注入输卵
管的妊娠囊内，共1次。

米非司酮 50mg tid 共3d (适用于早期输卵管妊娠尚未
破裂或流产，包块直径<3cm，无明显内出血，血
HCG<2000单位/L患者)
注意：化学药物治疗期间，应在B超和β-HCG严密监护下进行。

若药后14天，β-HCG下降，并每周测定一次，连续3次为阴性，腹
痛缓解或消失，阴道流血减少或停止，则为显效。

若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。

2．已破损期：
(1)休克型：输卵管妊娠破裂，引起急性大出血，出现休克征象。

主证：停经数日，突发一侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛可由下腹部转向全腹，可伴有肛门坠胀感；面色苍白，肢冷汗出，恶心呕吐，血压下降或不稳定；轻者出现晕厥，重者休克；脉微欲绝或细数无力。

中医治疗：
治法：回阳救脱，活血祛瘀。

方药：参附汤、生脉散合宫外孕Ⅰ号方
人参附子：补气，回阳救脱。

人参麦冬五味子益气敛汗，养阴生津。

赤芍丹参桃仁：活血化瘀。

西医治疗：此型应以西医治疗为主。

抗休克治疗：入院后，立即吸氧、输液，必要时输血；可同时配
合上述中医治疗。

手术治疗：一是切除患侧输卵管；一是保留患侧输卵管。

适应于
内出血多，休克严重，虽经抢救而不易控制者；停经
时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠者；妊
娠试验持续阳性，杀胚治疗无效者；愿意同时旅行绝
育者。

护理：患者需绝对卧床，严格控制饮食，禁止灌肠和不必要的盆腔检查。

(2)不稳定型：输卵管妊娠流产或破损后时间不长，病情不够稳定，可能再度发生内出血者。

主证：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐步减轻，可触及界限不清的包块，时有少许阴道出血，血压平稳；舌质淡有瘀点，苔薄白，脉细缓。

中医治疗：
治法：活血祛瘀，佐以益气。

方药：宫外孕号Ⅰ方(见休克型)加党参、黄芪。

加减：
此型患者兼有虚象，用药宜和缓，故加党参、黄芪。

若后期有血块形成，加三棱、莪术消癥散结，但用量应由少到多，逐渐增加。

西医治疗：
若此期病情不稳定，再次出现内出血，需及时抗休克或手术治疗。

(3)包块型：输卵管妊娠流产或破损后时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。

主证：腹腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻或消失，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，舌质暗，脉细涩。

中医治疗：此型以中医治疗为主。

治法：破瘀消癥。

方药：宫外孕Ⅱ号方(见未破损期)。

为加快包块吸收，可辅消癥散(详见本节其他疗法)外敷下腹部。

六：其他疗法
1．单方验方
(1) 花粉红花饮：天花粉20g 红花10g 红糖50g；先将天花粉、红花煎好，去渣后加入红糖煮沸；分2次服用，每日1剂。

适用于未破损型患者。

(2)消癥散：千年健60g 续断120g 追地风、花椒各60g 五加皮、白芷、桑寄生各120g 艾叶500g 透骨草250g 羌活、独活各60g 赤芍、归尾各120g 血竭、乳香、没药各60g。

上药共末，每250g为一份，纱布包裹，蒸30分钟，趁热外敷，每日2次，10天为一疗程。

适且于包块型异位妊娠。

七、预防与调摄
1．做好计划生育工作，减少人流等手术。

2．注意个人卫生，预防输卵管损伤和感染；积极彻底治疗盆腔炎。

3．急性内出血时，绝对卧床休息，宜头低位；给予吸氧、输液、保暖，并做好输血及手术准备。

4．不稳定型患者，应卧床休息，避免过早起床活动，减少体位改变和腹压，增加的因素；严格控制饮食，保持大便通畅；
避免不必要的妇科检查。

5．包块型患者，应适当下床活动，以促进包块吸收，减少粘连。

八、病案分析
马某，女34岁，已婚，干部。

曾有流产史，平素月经规则。

本届经水过期五周，因持续性下腹疼痛伴见发热而入院。

证见月经过期九天，今晨骤然下腹剧痛，重按可触到明显的包块，阴道少量出血，体温38℃，大便两日未解，心烦不安。

舌质淡紫、边有瘀点，苔黄厚，脉象弦紧而数。

白细胞计数19200/立方毫米，中性90%，嗜酸2%，淋巴8%。

经妇科检查，外阴未产式，有少量血液，宫颈呈蓝色，白带分泌多伴脓臭夹血液，宫颈有触痛，宫体未见增大，腹肌紧张，后穹窿不膨胀，少腹左侧臌满而疼痛，可摸到鸡蛋大包块。

作阴道后穹窿穿刺，见有褐色血液。

要求：写出诊断、中医分型及分析、治疗(中医、西医)。