护理管理工具的运用

液浪费
静脉条
医嘱 改变
件差
缺乏产 品说明
有效期短
人员
材料
病人安全管理模式
• 持续性监测 • 回溯性事件分析
RCA • 前瞻性风险管理
FMEA
RCA步骤
• 第一阶段--RCA事前准备（What) 组织RCA团队、明确问题以及资料收集
• 第二阶段--找出近端原因（Why) 确定发生何事及为何会发生，找出事件最直接相关原因
• 第三阶段--确认根本原因 找出事件根本原因，作更深层探索与发掘，以确认问题的 系统原因
• 第四阶段--设计及执行改善之行动计划 找出根本原因后，拟定具体规划及设计改善计划，贯彻执 行，防止下次事件发生。
哪些事件需作RCA
• 事件再发频率及伤害严重程度（矩阵图） • 属于极高及高风险，需立即行动 • 属于中低度风险由部门提出改进措施 • 数周、1年 （婴儿失窃/手术部位错误/输入异型血）
2.分析原因 3.确定主因
4.针对主因，制定措施
实 施 Do
5.执行、实施计划
确 认 Check
处 置Action
6.检查计划执行结果 7.总结成功经验 8.未解决问题
QCC步骤
计划（PLAN）
实施（DO） 确认（CHECK） 处置（ACTION）
1、组织品质团队 2、主题选定 3、活动计划拟定 4、现状把握 5、目标设定 6、对策拟定 7、对策实施与检讨
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来自百度文库
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• RCA：事后反应型，焦点放在已经发生的事件上，容易出 现偏差
• HFMEA:前瞻性，焦点放在可能的失误，需要依赖最佳的 观测，问题是开放型的
HFMEA的步骤
• 选择需要检视的流程 • 组成团队 • 绘制流程图 • 危害分析 • 拟定行动与监测
FMEA的目的及主题选定
• 防患于未然 • 设计屏障 • 降低损害 • 选择高风险流程（手术室标本送检流程/火灾预防/给药）
RCA与HFMEA的区别
• 相同点：皆为非统计性方法，皆需要依赖团队的运作。主 要目的皆是减少病人伤害
说明
工作的开始与结束 收发、执行、控制、检
查、处理等工作 工作中所产生的报表、
记录或数据等文件
选择流向路径
电脑档案或文件数据储 存
流程的出口和入口
工作进行方向
鱼骨图的绘制
倾斜度60º左右，箭头向左：追求对策型；鱼头向右：
追求原因型。
方法
机器
未及时 退药
药物拼用
改为口 服药
冰箱 故障
发药错误
静脉输注
○
○●
检查 （C）
效果确认
●
○●●
○
处置 标准化
○
○
（A） 检讨与改进 ●
○○
●非常有用 ○可用
实例分享
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8、效果确认
（无效果时）
（有效果时）
9、标准化
10、检讨与改进
质量管理七工具
质量管理工具组
质量管理工具的选择
阶段与步骤
方法
七种工具
排列图 因果图调查表直方图 控制图散布图分层法
组织品质团队
主题选定
●○○○○
○
计划 活动计划拟定
○
○○
○
（P） 现状把握
●○●○○
○
目标设定
对策拟定
○
实施 （D）
对策实施与检讨
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流程图的绘制
符号名称 开始/结束 工作/处理
文件 判断 档案储存 连接 流程方向
流程符号表
符号
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质量管理方法及工具
质量管理的方法
• PDCA • QCC(Quality Control Circle) • FEMA(Failure Mode and Effects Analysis) • RCA(Root Cause Analysis)
PDCA（4个阶段8大步骤
1.分析现状，找出问题
计 划 Plan
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