颈椎病疑难病例讨论1

疑难病例讨论记录
时间:２015、０9、
地点:医生办公室
参加人员:科室主任XX医师、科室副主任XX、科室副主任XX主治医师、ＸX住院医师、ＸX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XＸ住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XＸ医师、XX医师、主持人:科室副主任XＸ主治医师
病例报告人:ＸX医师
病例简要：患者XＸ,男 , 85岁,主因＂反复颈肩部疼痛伴双上肢胀痛12年余，加重２天＂门诊以"项痹病"于收住我科。

入院症见:颈肩部疼痛，双上肢麻木,头晕，头痛,盗汗，全身乏力,少气懒言，劳累更甚,手足不温,畏寒肢冷,咳嗽、咳痰、喘息,偶感心慌、胸闷,无潮热。

纳眠可,二便调。

查:一般情况可,各项生命体征平稳,心肺腹查体(－)，BＰ：１２0/８0ｍmＨｇ,神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。

专科检查:颈椎活动不利,Ｃ3-7棘间、棘旁压痛，双侧项肌紧张，活动度（前屈15°,后伸１0°，左右侧弯１0°,左右旋转35°),叩顶试验(±)，左上肢臂丛神经牵拉试验(+),加强试验(-),椎间孔挤压、分离试验(±),右上肢臂丛神经牵拉试验(+)，加强试验(-)，双侧椎动脉扭曲试验(-),双侧椎间孔挤压试验（-),双侧霍夫曼征(-)，疼痛视觉模拟评分法(VAS):为6分。

（6、疼痛较剧但可以控制不用止痛药）。

血常规、血生化、尿常规示:未见明显异常。

胸片及颈椎四位片示：1、心肺膈未见明显异常征象。

2、脊柱胸段左侧弯,
片内见第5-11胸椎轻度骨质增生。

3、颈椎退行性变，建议颈椎间盘检查。

心电图示：1、窦性心律,2、陈旧性下壁心肌梗死。

目前诊断：中医诊断:项痹病(肾阳虚型）西医诊断：1、颈椎病(神经根型急性期)。

2、腰椎间盘突出症。

３、胸椎退变。

4、陈旧性下壁心肌梗死。

5、咳嗽。

入院后行针灸、推拿,拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、骨瓜提取物注射液+小牛血去蛋白提取物注射液+丹参酮ⅡA磺酸钠注射液+青霉素钠+喘定注射液＋盐酸溴己新葡萄糖注射液以改善微循环,消炎,化痰,止咳等对症治疗８天。

现患者诉症状缓解不明显。

发言人：
XＸ住院医师：患者入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、予静脉输液５%葡萄糖注射液250ｍｌ+注射液骨瓜提取物100mg,5%葡萄糖注射液100ml +小牛血去蛋白提取物注射液0、８g,5%葡萄糖注射液2５０ｍｌ +丹参酮ⅡA磺酸钠注射液20mg,0、9％氯化钠注射液100ml＋注射用青霉素钠160万u,５%葡萄糖注射液100ml +喘定注射液0、25g,盐酸溴己新葡萄糖注射液100mｌ,以改善微循环,消炎,化痰，止咳等对症治疗8天，现患者主要症状为颈肩部疼痛伴双上肢麻木,头晕，头痛,盗汗,全身乏力,少气懒言等症状缓解不明显，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息,偶感心慌、胸闷,无潮热。

纳眠可,二便调。

本次讨论得主要目得就是:1、分析患者病情无缓解原因。

2、明确诊断,确定后期得治疗方案。

住院医师:患者诊治期间治疗难点在于疼痛及麻木症状不缓解,疑点在于患者年高体弱,病情复杂,治疗方向难明确。

医师:患者现主要症状就是“颈肩部疼痛,双上肢麻木,头晕，头痛。

”应予患者加强消除神经水肿,以缓解症状，予静脉输液甘油果糖注射液２50ml、5％葡萄糖注射液5０ml +地塞米松注射液10mg。

以消除消除神经水肿,缓解疼痛及麻木症状。

XXX住院医师:患者老年男性，年过八旬,体质渐弱，应考虑患者骨质疏松，加之颈椎生理位置重要,颈椎得病变会引起脑部供血不足,脊神经受压,神经根受压等复杂表现及患者颈椎、胸椎、腰椎退变,故推拿治疗手法以放松颈项,肩臂肌肉为主。

慎用调整关节类手法,治疗很难起效,故神经根受压症状很难缓解。

综上故患者治疗效果欠佳,诊疗过程中要对患者做好医患沟通及心理疏导。

树立患者得治疗信心。

XXX住院医师：现患者有“陈旧性下壁心肌梗死”病史,就是诊疗过程中危险因素,应密切观察患者得病情变化及生命体征,对患者及家属做好病情沟通。

医师:现患者有“陈旧性下壁心肌梗死”病史，偶感心慌、胸闷，应考虑患者因交感神经型颈椎病引起得心慌,胸闷。

当与交感神经型颈椎病相鉴别。

交感神经型颈椎病诊断较难,目前尚缺乏客观得诊断指标。

出现交感神经功能紊乱得临床表现、影像学显示劲椎节段性不稳定。

对部分症状有所减轻,则有助于诊断。

与心绞痛相鉴别,患者无冠心病史。

没有发作时心前区疼痛剧烈,伴胸闷气短、出冷汗等异常表现。

故可以排除交感神经型颈椎病及心绞痛。

科主任XXＸ副主任医师:患者老年男性，年过八旬,体质渐弱,肾
阳不振,“督脉为阳脉之海”阳虚则督脉不能温煦颈项部经脉,四肢不得温养,故颈项疼痛，手足不温,畏寒肢冷;通过《灵枢、经脉》“就是动则病,肺胀满，膨膨而喘咳,缺盆中痛,甚则交两手而瞀，此为臂厥。

……气虚则肩背痛、寒,少气不足以息,溺色变。

”可知风寒袭肺，肺失宣降可加重颈肩部及手臂放射痛。

故见患者病情虚实兼夹,病情复杂。

治则：虚则补之,实则泄之。

治法:温阳通督,祛风散寒,通络止痛。

宜针药并进。

针刺应加肾俞、腰阳关、命门等穴,以温补肾阳，温阳通督得治疗。

中药汤剂应予患者葛根汤加减,以获全功,提高疗效。

医师：综上患者下一步诊疗计划就是:1、继以完善相关检查,如:颈椎ＭRＩ，心脏彩超,骨密度测定等检查。

以明确诊断,消除潜在隐患。

2、做好医患沟通及心理疏导。

树立患者得治疗信心。

对患者及家属做好病情沟通。

3、辩证使用中药汤剂葛根汤加减，提高疗效。

4、继予针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、甘油果糖注射液２50ml、5%葡萄糖注射液5０ml +地塞米松注射液１０mｇ，5%葡萄糖注射液25０ｍｌ＋丹参酮ⅡA磺酸钠注射液20mg,0、9%氯化钠注射液10０ml+注射用青霉素钠160万u,５%葡萄糖注射液100ｍl +喘定注射液0、2５g,盐酸溴己新葡萄糖注射液100ｍl以改善微循环,消炎,化痰,止咳等对症治疗，针刺应加肾俞、腰阳关、命门等穴,以温补肾阳,温阳通督得治疗。

推拿手法宜轻柔，不可使用暴力,慎用颈椎微调手法。

总结意见:
诊断目前考虑：中医诊断:项痹病(肾阳虚型）西医诊断：1、颈
椎病(神经根型急性期)。

2、腰椎间盘突出症。

3、胸椎退变。

4、陈旧性下壁心肌梗死。

5、咳嗽。

处理:
1、继以完善相关检查,如:颈椎ＭRI,心脏彩超,骨密度测定等检查。

以明确诊断,消除潜在隐患。

2、做好医患沟通及心理疏导。

树立患者得治疗信心。

对患者及家属做好病情沟通。

3、辩证使用中药汤剂葛根汤加减，提高疗效。

４、继予针灸、推拿,拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、甘油果糖注射液2５0ml、５％葡萄糖注射液50ml +地塞米松注射液１0mg，5%葡萄糖注射液25０ｍl +丹参酮ⅡA磺酸钠注射液２０mg,0、9%氯化钠注射液１00ml+注射用青霉素钠１6０万u,５%葡萄糖注射液100ml +喘定注射液0、２5ｇ,盐酸溴己新葡萄糖注射液1０0ml以改善微循环，消炎，化痰,止咳等对症治疗,针刺应加肾俞、腰阳关、命门等穴,以温补肾阳,温阳通督得治疗。

推拿手法宜轻柔,不可使用暴力,慎用颈椎微调手法。

医师:ＸXXX。