诊断学心脏检查.

心音改变及其临床意义
(2)性质改变 心肌严重病变时，第一心音减弱,形成单音律.
心率增快时形成钟摆律（胎心律） 大面积心梗、重症心肌炎
(3)心音分裂（splitting of heart sounds） 概念 正常生理条件下， 三尖瓣较二尖瓣关闭延迟0.02s-0.03s 肺Ａ瓣较主Ａ瓣关闭延迟约0.03s 当S1或S2的两个主要成分之间间距延长时
奔马律(gallop rhythm)
③重叠型奔马律(summation gallop): 快速心率或房室传导延长时出现
四音律(quadruple rhythm)： 心肌病或心衰
舒张期(diastolic)额外心音
2)开瓣音(opening snap)(二尖瓣开放拍击音） 机理:舒张期血流自左房迅速流入左室，导致弹 性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止，使瓣 叶振动。 特点:音调高，历时短促，清脆拍击样，心尖内侧 较清楚。 意义:二尖瓣弹性和活动性较好，二尖瓣分 离术的重要参考条件
舒张期(diastolic)额外心音
3)心包叩击音(pericardial knock) 机理:缩窄性心包炎,心室舒张早期快速充盈时， 左室舒张过程被动骤然停止,导致室壁振动。 特点:中频、较响而短促，胸骨左缘第3、4肋间 最 易闻及。
4)肿瘤扑落音(tumor plop) 机理:心房粘液瘤在舒张期撞击房、室壁和瓣膜， 蒂柄突然紧张。 部位:心尖或心尖内侧第3、4肋间
壁层磨擦产生振动传至胸壁所致.
叩诊(percussion)
(一）方法: 间接叩诊法(mediate percussion) 相对浊音界,绝对浊音界
(二）顺序: 先左后右,由外向内,自下而上
叩诊(percussion)内容
(三）正常心浊音界
正常成人心脏相对浊音界(三线法）
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部，确定S1、S2
听诊(auscultation)内容
4.心音改变及其临床意义 (1)心音强度改变 影响因素 心外因素：肺含气量、胸壁、胸腔 及心包积液 心脏因素：心肌收缩力， 心室充盈度（心室内压增加的速率） 瓣膜位置高低， 瓣膜结构、活动性
心音强度改变
1)S1强度改变:心室内压增加的速率，心室开始收缩时 瓣膜位置为主要因素
(2).第一 二心音的区别要点
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第一心音
第二心音
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音调低
音调高
时间长
时间短
心尖部最响
心底部最响
S1与S2间隔短
S2与下一S1间隔长
与心尖或颈A向外搏动同步 心尖搏动之后
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先在肺A瓣区或主动脉瓣区分清S1、S2→→移向心 尖
额外心音（ extra cardiac sound）
(2)收缩期(systolic)额外心音: 1)收缩早期喷射音(early systolic ejection sound)
收缩早期喀喇音（early systolic click) 机理: 主（肺）动脉扩张、动脉瘤心室射血时动脉壁振动 主（肺）动脉高压时收缩期半月瓣用力开启 主（肺）动脉瓣狭窄瓣膜开启时突然受阻产生振动 特点：高调、短促、清脆，在心底部听诊最响
视诊 (inspection)内容
(三)心前区心尖搏动以外的异常搏动 1.胸骨左缘第3、4肋间:右室大 2.剑突下:右室大，腹主动脉搏动 两者鉴别：观察呼吸，触诊 3.心底部： 胸骨左缘第2肋间:肺A扩张（高压） 少数为正常青年人 胸骨右缘第2肋间:升主A扩张（瘤）,
触诊(palpation)
方法： 全手掌，手掌尺侧，示指、中指、环指指腹 并拢，单指指腹
(1)心音产生机理 ①S1: 二尖瓣、三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张振动 心室收缩开始 S1听诊特点 音调低，强度响，历时长（0.1s)， 与心搏同步，心尖部最响
心音产生机理
②S2: 肺A瓣、主A瓣关闭 心室舒张开始 S2听诊特点: 音调较高，强度较弱，历时较短(0.08s), 与心搏不同步,心底部最响
震颤多见于先天心和狭窄性瓣膜病变 心脏上半部震颤----多在收缩期 心脏心尖部震颤----多在舒张期 心前区震颤均可认为心脏器质性病变，多伴响
亮杂音
(三)心包摩擦感（sense of pericardium friction) 在心前区或胸骨左缘3、4肋间触及 由心包炎引起纤维蛋白渗出,收缩时心包脏层与
叩诊(percussion)内容
(3) 左右室增大：两侧及左下增大，普大型 扩张型心肌病
(4) 左房与肺A扩大:心腰消失，或呈梨形心 二尖瓣狭窄（二尖瓣型心）
(5) 主A扩张(瘤):胸骨右缘第1、2肋间浊音界扩大 升主动脉瘤
(6) 心包积液:双侧扩大，相对绝对浊音界几乎相 同，坐位时三角烧瓶样，随体位改变而变
呼气变宽，见于完全性左束支传导阻滞或主动脉 瓣狭窄、重度高血压。
听诊(auscultation)内容
5.额外心音（extra cardiac sound) 概念 (1)舒张期(diastolic)额外心音: 1)奔马律(gallop rhythm) 概念 2）开瓣音 3）心包叩击音 4）肿瘤扑落音
横膈移位
心尖搏动(apical impulse)
2.强度及范围改变: 生理:胸壁厚度，乳房，肋间隙，交感兴奋 病理: 增强:心肌收缩力增强 减弱:心肌收缩力减弱 心包积液、左胸积液或气胸
3.负性心尖搏动(inward apical impulse)：概念 粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连, 右室明显肥大
内容： (一)心尖搏动(apical impulse)及心前区搏动
心尖区抬举性搏动：概念,左室肥厚 胸骨左下缘搏动：右室肥厚 心尖搏动突起--心室收缩开始，S1
触诊(palpation)
(二)震颤（thrill)(猫喘) 概念： 产生机理: 血液经狭窄口径或沿异常方向流动 形成涡流，使瓣膜、血管壁或室壁振 动传至胸壁所致.
收缩早期喷射音
①肺A收缩期喷射音 肺动脉瓣区最响，吸气时减弱，呼气时增强 见于肺A扩张、肺A高压、轻中度肺A瓣狭窄
②主A收缩期喷射音 主动脉瓣区最响，可向心尖传导，不受呼吸影响 见于主A瘤、高血压、主A瓣狭窄、主A缩窄
听诊(auscultation)内容
房颤(atrial fibrillation) 房颤听诊特点:
心律绝对不规则 第一心音强弱不等 脉率小于心率(脉搏短绌pulse deficit)
常见病因: 二尖瓣狭窄， 高血压,冠心病，甲亢
听诊(auscultation)内容
3.心音(heart sound): S1,S2,S3,S4
心音分裂（splitting of heart sounds）
1)S1分裂: S1两个主要成分相距>0.03s 听诊部位心尖部或胸骨左下缘 心室机械活动延迟：肺A高压 心室电活动延迟：完全性右束支传导阻滞 导致三关瓣关闭明显迟于二尖瓣关闭
2)S2分裂: 以肺动脉区明显 ①生理分裂(physiologic splitting) 常出现于深吸气时
心音产生机理
③S3: 心室快速充盈的血流使室壁、腱索和乳头肌突然紧 张振动。 S3听诊特点： 音调轻而低，持续时间短（约0.04s)，局限 于心尖部或其内上方，仰卧位呼气末较清楚。
④S4: 心房收缩，使房室瓣及相关结构突然紧张振动 S4听诊特点： 音调低，沉浊而弱，心尖部及其内侧较明能 显，属病理性
(二).心尖搏动(apical impulse) 概念 正常在第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm 处,直径2-2.5cm
心尖搏动(apical impulse)
观察内容: 1.心尖搏动移位: 生理因素:体位,体型,年龄,呼吸 病理因素: (1).心脏:左室大→左下；右室大→左
双心室大→左下；右位心→右侧 (2).心外:纵隔移位
增强:二尖瓣狭窄（病变严重时反而减弱） 减弱:瓣膜关闭不全、P-R延长、心肌疾病 强弱不等：房颤及完全性房室传导阻滞(大炮音） 2)S2强度改变:体(肺)循环阻力或半月瓣的病理改变为
主要因素 含主动脉瓣A2和肺动脉瓣P2部分。 青年人P2>A2,成年人P2=A2,老年人P2<A2 增强:体(肺)循环阻力增高或血流量增多 减弱:体(肺)循环阻力降低或血流减少、瓣膜狭窄
听诊(auscultation)
(一).瓣膜听诊区 概念 1.二尖瓣区（心尖区） 2.主动脉瓣区 3.主A瓣第二听诊区 （Erb区) 4.肺动脉瓣区 5.三尖瓣区
听诊(auscultation)内容
(二)听诊顺序 二尖瓣区→肺A瓣区→主A瓣区→ 主A瓣第二听诊区→三尖瓣区
(三)听诊内容(content of auscultation) 心率、心律、心音、额外心音、杂音、 心包摩擦音
奔马律(gallop rhythm)
②舒张晚期奔马律(late diastolic gallop) 机理:与心房收缩有关，心室舒张末压增高或顺 应性下降，心房为克服心室充盈阻力而加 强收缩产生异常S4 (第四心音奔马律、房 性奔马律、收缩期前奔马律） 特点:音调低，强度弱，与S1近，心尖部稍内 侧最响 意义:心室阻力负荷过重引起心室肌肥厚，如： 高心病，肥厚性心肌病、主A瓣狭窄
心脏检查
（Cardiac Examination)
广东医学院附属医院心内科,李果明
心脏的解剖位置: (Cardiac Anatomical Position)
视诊(inspection)
(一).胸廓畸形 1.心前区隆起（eminence of precordial region) 胸骨下段,胸骨左缘3 4 5肋间： 多为先天性心脏病，少数为儿童风心病二尖瓣 狭窄并右室肥厚 胸骨右缘第2肋间：升主A扩张或主A弓动脉瘤 2.鸡胸、扁平胸、漏斗胸、脊柱畸形 畸形可引起心脏病，或原已存在心脏病
听诊(auscultation)内容
1.心率(heart rate): 成人60-100次/分 心动过速：成人>100次/分,婴幼儿>150次/分 心动过缓：<60次/分
2.心律(cardiac rhythm) 窦性心律不齐（sinus arrhythmia) 期前收缩（早搏） (premature beat)概念
右(cm) 肋间 左(cm) ━━━━━━━━━━━━━━━
2-3
ຫໍສະໝຸດ Baidu
Ⅱ 2-3
2-3
Ⅲ 3.5-4.5
3-4
Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9 ━━━━━━━━━━━━━━━
左锁骨中线至胸骨中线距离8-10cm
叩诊(percussion)内容 (四)心浊音界的各部组成
叩诊(percussion)内容
(五)心脏浊音界的改变 1.心外因素： 胸(积液、气胸、胸膜粘连、肺不张） 腹（腹水、腹腔巨大肿瘤，肺气肿） 2.心脏因素 (1) 左室大：左下扩大,靴形心 主A瓣关闭不全、高血压心脏病 (2) 右室大： 显著增大：双侧扩大,向左明显 肺心病、房缺、二尖瓣狭窄
震颤（thrill)(猫喘)
心前区震颤的部位及临床意义
部位
时期
疾病
胸骨右缘第2肋间 收缩期 主A瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间 收缩期 肺A瓣狭窄
胸骨左缘3、4肋间 收缩期 室间隔缺损
舒张期 主A瓣关闭不全
胸骨左缘第2肋间 连续性 A导管未闭
心尖部
收缩期 重度二尖瓣关闭不全
舒张期 二尖瓣狭窄
触诊(palpation)内容
S2分裂
②通常分裂(general splitting) 临床上最常见，见于右室排血时间延长的疾病如： 肺A高压、肺A瓣狭窄或完全性右束支传导阻滞。
③固定分裂(fixed splitting) 房间隔缺损(arterial septal defect)，因呼气或吸气时 右心排出量相对固定
④反常分裂(paradoxical splitting) （逆分裂reversed splitting）： 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣关闭，吸气分裂变窄，
奔马律(gallop rhythm)
①舒张早期奔马律(protodiastolic gallop) 机理:心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应 性下降，血液充盈引起室壁振动，形成病理 性S3 (第三心音奔马律、室性奔马律) 临床上最为常见，需与心理性S3鉴别。 特点：音调低，强度弱，常伴心率增快 意义:严重器质性心脏病，如心衰、AMI、重症心 肌炎、扩张型心肌病 部位:左室奔马律：心尖区及其内侧，呼气时响 右室奔马律：剑突下或胸骨左缘第5肋间， 吸气时响