转诊申请表

院长签字:
C.不好
4.后续治疗如何选择医院？ A.回本地治疗 B.继续在转往医院治疗
备注：此表用于转诊患者领取转诊单，以及对转诊患者的追踪随访，请认真 填写。 患者无此申请表，将无法领取转诊单。
赤峰学院附属医院转院申请表
姓名 类别 疾病名称 拟转往的医疗机构 科主任签名（盖章） 患者（或家属）签字 患者联系电话 转诊日期 （以下内容是对转诊患者的追踪随访，由医保办填写，医生请勿填写） 职工 性别 □ 居民 年龄 □ 农合 □
所属区Biblioteka Baidu：
1.您对转诊结果是否满意？ A.是 2.此次转诊结果如何？ A.痊愈 3.是否需要后续治疗？ A.是 B.否 B.一般 B.否