2021年急性肺栓塞溶栓禁忌症与适应症

治疗计划及原则：

（一）

欧阳光明（2021.03.07）

（二）一般处理与循环支持

严密监测生命体征，绝对卧床休息，坚持年夜便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落；可适当应用镇静、止痛、镇咳等相应对症治疗。

经鼻或面罩吸氧，纠正低氧血症。呈现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴胺和多巴酚丁胺；若血压下降，可增年夜剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。

（三）溶栓

主要适用年夜面积PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症），对次年夜面积，若无禁忌症可考虑溶栓，但存在争议；对血压或右心室功能均正常病例，不宜溶栓。

溶栓时间窗一般定位14天内，但如果近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对明确溶栓指征的病例应尽早开始溶栓。

溶栓主要并发症为出血。最严重的是颅内出血，产生率约1%~2%，产生者死亡率近50%。用药前应充分评估出血危险性，需要时备血，做好输血准备。溶栓前宜留置外套管针，以便溶栓中取血监测，避免频频穿刺血管。

溶栓的绝对禁忌征有：活动性内出血和近期自发性颅内出血。

相对禁忌征有：

①2周内有年夜手术、临蓐、器官活检或不克不及压迫止血部位的血管穿刺；

②2个月内的缺血性脑卒中；

③10天内的胃肠道出血；

④15天内的严重创伤；

⑥1个月内的神经外科或眼科手术；

⑦难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；

⑧近期曾进行心肺苏醒；

⑨血小板计数<100x109/L；

⑩妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全，糖尿病出血性视网膜病变等。

对致命性年夜面积PTE，上述绝对禁忌征亦应被视为相对禁忌征。

经常使用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。溶栓计划与剂量：

①尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/（Kg.h）继续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓计划：按20000IU/kg剂量，继续静滴2小时。

②链激酶：负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h继续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以避免过敏反响。链激酶6个月内不宜再次使用。

③rtPA：国内研究结果提示rtPA50mg继续静脉滴注2小时已经取得理想的效果，而将rtPA增加到100mg并未能提高溶栓治疗有效率，

因此推荐rtPA50mg继续静注2小时为国人标准治疗计划。

使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用肝素治疗；但以rtPA溶栓，当rtPA注射结束后，应继续使用肝素。

用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2~4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即应启动规范的肝素治疗。

溶栓治疗的并发症溶栓治疗的主要并发症为出血。最严重的是颅内出血，产生率约1%~2%，产生者近半数死亡。最隐匿的出血为腹膜后出血，在溶栓治疗后要注意监测血红卵白和血细胞比容，以及时发明出血的产生。用药前应充分评估效益与出血风险，需要时应配血，做好输血准备。

（三）抗凝