重度溃疡性结肠炎的治疗

<75% >30
中度介于轻度与重度之间
蒙特利尔UC严重度分级
严重度 S0 临床缓解 S1 轻度 S2 中度 S3 重度 定义 无症状 粪便《4次/天（有/无血），无症状，炎症标记如ESR 正常 粪便>4次/天，伴轻度全身中度症状 血性粪便》6次/天，心率》90次/分，T》37.5℃， Hb<10.5g%,ESR》30mm/h。
UC病变范围：2012中国共识意见推 荐采用蒙特利尔分类
• 分为直肠、左半结肠（脾曲以远）、广泛
结肠（脾区以近乃至全结肠）
Truelove and Witts UC 分度
项目 粪便（次/天） 便血 体温 脉搏 轻度 <4 间隙 正常 正常 重度 >6 频繁 >37.5 >90
Hb ESR
正常 <30
5-ASA
糖皮质激素
IBD治疗药物
免疫抑制剂A
生物制剂
其他： 抗生素 益生菌 沙利度胺 中医中药 营养支持
UC治疗实践之路
住院患者
静脉
门诊患者
硫唑嘌呤/6-巯基 嘌呤 口服激素
水杨酸制剂
重度UC的治疗-中国2012共识意见
• 一般治疗
补充液体及电解质，严重时暂禁食 排除合并感染尤其是艰难梭菌和巨细胞感染 中毒症状明显者用广谱抗菌素
• 静脉用激素为首选治疗 • 静脉激素无效者适时转换治疗
重度UC的治疗及转换治疗时机
有效 首选静脉激素3-5天（足量而不过量） 无效 手术 口服激素 5ASA维持治疗
无效
静脉环孢素4-7天 有效 英夫利昔 有效
无效
口服环孢素<6月 英夫利昔或 AZA维持治疗
AZA/6-MP维持治疗
ECCO共识
• 静脉使用皮质激素仍是常规治疗的支柱。
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 week8 week30 week54 安慰剂 5mg/KG 10mg/kg
ACT1研究
40 35 30 25 20 15 10 5 0 week8 week30 安慰剂 5mg/KG 10mg/kg
重症溃疡性结肠炎的治疗
UC与CD不同点
UC
• 病变局限在粘膜和粘膜下 层 • 消化道症状明显（腹泻、 肠外 • 消化道症状不典型且症状
CD
• 病变可累及肠壁全层甚至
血便），且症状与病变程
度有高度相关性 • 疾病发作相对较急而诱导 缓解较快，易于判断疗效 及掌握转换治疗时机
与病变严重程度相关性差
• 疾病发作缓慢而诱导缓解 亦慢，不易于判断疗效及 转换治疗时机 • 靶器官可及全消化道
巯嘌呤与安慰剂/5-ASA对UC维持 缓解的对照研究
• 1974-2006年7个研究结果（样本数25-80）
• 有4个AZA与安慰剂维持治疗失败的对照研究：安
慰剂维持治疗失败率均高于AZA
• 一组6个月的研究结果：AZA失败率低于美沙拉嗪
• 一组18个月的研究结果：6-MP失败率低于美沙
拉嗪
• 一组18个月的开放性研究结果：AZA失败率高于
AZA/MP在UC诱导缓解的对照研究
• 1974-2006年4个UC诱导缓解研究（样本数 10-40）：样本数较大的2个单盲或双盲研究 结果：AZA的疗效与安慰剂相近 • 单盲为激素依赖者各25例，观察12月，疗效 ：AZA68%，安慰剂64% • 双盲各40例，观察1月，疗效：AZA78%，安 慰剂68% • 1个小样本比较6-MP与ASA对激素依赖UC的 开放研究结果（观察7.5月）：6-MP疗效 11/14（79%） 6-MP优于ASA ASA疗效 2/8（25%） • 1个小样本观察3月AZA与SASP
Mayo 疾病活动指数
计分
0
腹泻 便血 正常 无
1
2
3
超过正常5次/ 天 以血为主 重度易脆伴渗 出 重
超过正常1-2次 超过正常3-4次 /天 /天 少许 明显 中度易脆 中
黏膜表现
医师评估病情
正常
正常
轻度易脆
轻
注：总分之和<2分症状缓解；3-5分轻度活动；6-10分中度活动；11-12分重度活动
及早（激素治疗第3天前后）考虑对激素难
治性疾病的替代治疗药物（环孢素、他克
莫司或英夫利昔）很重要，且作此决定的
过程不应延误。仍然接受包块激素在内的
无效药物治疗的患者死亡率增高，并且与 手术延迟有关
使用皮质类固醇治疗UC： 症状控制及患者获益
N=63 N=63
缓解 患 者 比 例 %
54%
54%
部分缓解
英夫利昔治疗UC研究设计
随访
ACT1 (N=364 ）
患者随即化分组 安慰剂 5mg/kg 10mg/kg
主要观察终点：8周临床应答 率
次要观察终点
ACT2 (N=364）
患者随即化分组 安慰剂 5mg/kg 10mg/kg
主要观察终点：8周临床应答 率 最终评估
最终评估
英夫利昔治疗UC8周，30周及54周临床应答 率
30%
消 极 结 果
22% 29%
未缓解 16% 1月
1年
ECCO关于环孢素的应用
• 一项小型的随机临床试验表明，单独使用 环孢素（环孢素4mg/kg/d，静脉注射）治 疗急性重度结肠炎与静脉注射甲强龙 40mg/d相当。 • 因此，当重度结肠炎患者不宜接受激素治 疗时，如对激素易感的精神患者、合并骨 质疏松的患者或者控制欠佳的糖尿病患者 ，环孢素单药治疗（通常为2mg/kg/d）是 一种有效选择。
• 在治疗重度UC之前要确定：
• 是UC吗？（排除类似重度UC的其它疾病）
• 是UC重度还是UC并发机会感染？
• 【ECCO共识：所有因重度结肠炎住院的患者均
内镜表现符合UC—不一定是UC
• 溃结
• 弯曲菌肠炎
• 抗菌药引起的急性出血性大肠炎
• 沙门氏菌肠炎 • 致病性大肠菌O157肠炎
• 缺血性结肠炎
UC重症
疾病本身重症 合并机会感染
CDI
CMV
• 2010.3.5 粘液血便2月 诊断UC
• 2011.1.24 激素，5ASA治疗后，病情缓解
• 2014.4.9 自行停药11个月，10天前腹痛，
粘液血便复发，肠镜下复发并发现伪膜 • 2014.4.18 甲硝唑治疗9天，症状缓解，肠 镜下好转
80 70 60 50 40 30 20 10 0 week8 week30 week54 安慰剂 5mg/KG 10mg/kg
ACT1研究
80 70 Байду номын сангаас0 50 40 30 20 10 0 week8 week30 安慰剂 5mg/KG 10mg/kg
ACT2研究
英夫利昔治疗UC8周，30周及54周临床缓解 率