新生儿换血病情告知

新生儿母子血型不合溶血病换血疗法知情同意书
病案号
姓名：性别日龄病区
病情告知内容
尊敬的患儿家长：
您的孩子因新生儿高胆红素血症入院，查血常规提示贫血，白细胞计数、有核红细胞计数、网织红细胞计数均明显升高，提示存在溶血因素，但患儿血型“O”，患儿母亲血型“O”型，RH（+），故目前溶血病因不明，需注意有无宫内感染等可能，需进一步完善相关检查协诊，但病因可能查找不清。

因严重黄疸，胆红素umol/L并伴有贫血。

为避免发生胆红素脑病（核黄疸），抢救患儿的生命，急需进行脐静脉换血术。

因部分化验周末不能完善，所以换血后病因仍不能明确，可能换血后病情继续进展，有肾衰、肝功损害、直胆升高危险，严重时可能危及患儿生命。

患儿体重大，换血量大，换血时间长，可能加大换血过程中风险系数，换血过程中随时可能出现重要脏器功能不全，出现生命危险。

进行交换输血用的血源均来自北京红十字血液中心。

另在本病的治疗中仍需使用丙种球蛋白、白蛋白等血液制品。

脐静脉换血中可能出现的并发症及风险：
1、血栓或空气栓塞。

2、心脏停搏或心律不齐。

3、继发感染。

4、插管血管穿孔。

5、电解质紊乱及并发坏死性小肠结肠炎。

6、并发多脏器功能衰竭,如肾衰、心衰及凝血功能障碍（DIC）等。

7、术中突发猝死。

8、如果脐静脉插管失败，医生有权改为脐上切口行脐静脉切开术。

9、有再次换血的可能。

10、其他：
医师签字：_______________ 签字日期年月日时
家长/监护人/委托人意见
我已仔细阅读了上述的病情交待，我已了解患儿目前的诊断及病情。

了解脐静脉换血可能出现的 ___________条并发症及风险，对于我提出的问题，医师已给予我充分的解释，我已获得了新生儿母子血型不合溶血病换血疗法的有关信息。

我_____________为___________进行换血治疗。

(同意) （患儿姓名）
我____________为_____________进行换血治疗，我愿意承担由此造成的后果。

(不同意) （患儿姓名）
签名____________________，与患儿的关系______________。

签字日期年月日时。