糖尿病肾病病例
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50（100）
2014-10-08 长期医嘱：
糖尿病肾病分期
分期
GFR
UAER
血压
主要病理改变
Ⅰ期 肾小球高滤过期 Ⅱ期 间断白蛋白尿期
( 25%-45%) 正常
休息正常
运动后
Ⅲ期 早期糖尿病肾病期
大致 正常
持续 尿蛋白(-)
Ⅳ期 临床糖尿病肾病期
尿蛋白(+) 大量蛋白尿
Ⅴ期 肾功能衰竭期
大量蛋白尿
正常 正常
正常或
肾小球肥大 肾小球系膜基质
2型糖尿病 + 肾脏疾病
糖尿病肾病
？
非糖尿病性肾脏疾病
wenku.baidu.comDRD组病理类型
病理类型 IgA肾病 膜性肾病 系膜增生性肾炎 乙肝病毒相关性肾 炎 微小病变 轻微病变 高血压肾损害 局灶节段硬化性肾炎 新月体性肾炎 狼疮性肾炎
合计
例数（%） 17（34） 11（22）
7（14） 4（ 8） 3（ 6） 2（ 4） 2（ 4） 2（ 4） 1（ 2） 1（ 2）
进一步治疗收入院。患者自发病以来，饮食睡眠可，大便 正常，小便同上，体重无明显变化。
既往史：否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认重
大外伤、手术及输血史，否认食物、药物过敏史，预防 接种史不详。
个人史:生于原籍，无外出地及疫区久居史；平素生活 规律，无烟酒等不良嗜好。
月经婚育史：月经13（3/30）45。24岁结婚，育有1 女，其女及配偶均体健。
多>40岁
多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭
多正常或消瘦
多超重或肥胖
常典型
不典型，或无症状
酮症倾向大，易发生 酮症倾向小，老年患者易
酮症酸中毒
发生高渗性高血糖状态
30%-40%，主要死因 20%左右
较少
70%左右，主要死因
较少
较多
低下或缺乏
峰值延迟或不足
依赖外源性胰岛素生 生存不依赖胰岛素，对胰 存，对胰岛素敏感 岛素抵抗
❖ 检测出异常的患者必须在3-6个月内进行3次检查，只有2次以 上符合微量白蛋白尿诊断标准时方能诊断
❖ UAER测定仍然是诊断糖尿病肾病的基石，但仍然有部分1型 或2型糖尿病患者已经出现肾小球滤过率下降而UAER仍然在 正常范围
❖ 正常白蛋白尿并不能使得1型和2型糖尿病患者免于GFR下降。 因此，应在常规检测UAER的同时常规评估GFR，以对糖尿病 肾病做出适当的筛检
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：
T:36.3℃，P:65次/min，R：17次/分，BP：154/85mmHg，体 重：76Kg，身高：160cm；
BMI:29.7KG/M²，WC：102cm，WHR：0.96，ABI：左侧1.0， 右侧1.0
除右肾区轻微叩痛、右足皮肤感觉异常外，余无阳性体征。 辅助检查：2014-10-07 血常规：WBC 14.88*10^9，HGB 148g/L;
临床糖尿病肾病的诊断
（diabetic nephropathy，DN）
糖尿病肾病 (DN）诊断依据：
– 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿 （>200μg/min 或300 mg/24h）
– 且伴有糖尿病视网膜病变 – 临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病
DN诊断金指标：肾组织活检
1、光学显微镜： 1. 弥漫性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 （此型表现并非DN特有） 2. 结节性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel- Wilson结节， 周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥 漫增厚（此型为DN特异表现）
病例：
姓名：许华 性别：女 职业：退休 主诉：发现血糖升高10年余，尿频尿急10天 现病史：患者10年前查体发现血糖高，测血糖24mmol/L
（未见化验单），无多饮、多食、多尿及体重减轻症状，
当地医院考虑“糖尿病”，并给予口服降糖药治疗（具体 方案不详），间断门诊复诊，未规律监测血糖。6年前出现 右足麻木，伴右小腿活动后胀痛不适。自诉2年前规律应用 诺和锐皮30下注射治疗（上午20IU，下午18IU），定期于 我院门诊复诊，血糖控制约7mmol/L。10天前出现尿频、 尿急症状，于我院门诊就诊查尿蛋白3+，尿白细胞3+，考 虑糖尿病合并尿路感染，给予来立信0.6g静滴治疗。为求
但糖尿病合并肾脏损害，并非一定为糖尿病肾病.早 在60年代，有学者注意到某些糖尿病患者合并肾脏损 害，较典型的糖尿病肾病有所不同。此后更多的肾活 检 证 实 ， 此 类 疾 病 为 非 糖 尿 病 性 肾 脏 疾 病 （ nondiabetic renal disease，NDRD）。
❖ NDRD临床表现
>明显血尿及管型，病史＜10年； >突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者； >突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者； >病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变；
2型糖尿病合并肾脏病变，可能是DN或是NDRD， 二者临床病理表现、治疗原则、疾病预后和转归均 有差异，临床鉴别诊断相当重要。
增宽，GBM增厚
上述病变加重
上述病变更重
部分肾小球硬化
肾小球硬化荒废
注 GFR: 肾小球滤过率； UAER：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜
早期糖尿病肾病的诊断
❖ 美国糖尿病协会指南推荐：筛检诊断糖尿病肾病的第一步是检 测点尿标本的白蛋白 ，以24小时尿白蛋白总量（mg/24h）或 尿白蛋白/肌酐比率(mg/g 或 mg/mmol)表示
2、免疫荧光显微镜检查 可见IgG及其它免疫球蛋白呈细线条沉积于肾小球毛细血管壁 可能为血浆蛋白的非特异附着
3、电子显微镜检查 可见肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 ——早于光镜检查发现
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）:糖尿病最 常见的慢性微血管并发症之一 ；肾脏病理表现以肾 小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病性节段性 肾小球硬化症）为特征，临床上可表现为蛋白尿、水 肿、高血压、贫血、肾功能不全等；
2014-09-07 尿常规：尿蛋白：2+，潜血3+，白细胞3+
初步诊断：
1、2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病周围神经病变
2、尿路感染
起病年龄 起病方式 起病时体重 “三多一少”症状 急性并发症
慢性并发症 肾病 心血管病 脑血管病 胰岛素及C肽释放试验 胰岛素治疗及反应
1型糖尿病
2型糖尿病
多<25岁
2014-10-08 长期医嘱：
糖尿病肾病分期
分期
GFR
UAER
血压
主要病理改变
Ⅰ期 肾小球高滤过期 Ⅱ期 间断白蛋白尿期
( 25%-45%) 正常
休息正常
运动后
Ⅲ期 早期糖尿病肾病期
大致 正常
持续 尿蛋白(-)
Ⅳ期 临床糖尿病肾病期
尿蛋白(+) 大量蛋白尿
Ⅴ期 肾功能衰竭期
大量蛋白尿
正常 正常
正常或
肾小球肥大 肾小球系膜基质
2型糖尿病 + 肾脏疾病
糖尿病肾病
？
非糖尿病性肾脏疾病
wenku.baidu.comDRD组病理类型
病理类型 IgA肾病 膜性肾病 系膜增生性肾炎 乙肝病毒相关性肾 炎 微小病变 轻微病变 高血压肾损害 局灶节段硬化性肾炎 新月体性肾炎 狼疮性肾炎
合计
例数（%） 17（34） 11（22）
7（14） 4（ 8） 3（ 6） 2（ 4） 2（ 4） 2（ 4） 1（ 2） 1（ 2）
进一步治疗收入院。患者自发病以来，饮食睡眠可，大便 正常，小便同上，体重无明显变化。
既往史：否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认重
大外伤、手术及输血史，否认食物、药物过敏史，预防 接种史不详。
个人史:生于原籍，无外出地及疫区久居史；平素生活 规律，无烟酒等不良嗜好。
月经婚育史：月经13（3/30）45。24岁结婚，育有1 女，其女及配偶均体健。
多>40岁
多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭
多正常或消瘦
多超重或肥胖
常典型
不典型，或无症状
酮症倾向大，易发生 酮症倾向小，老年患者易
酮症酸中毒
发生高渗性高血糖状态
30%-40%，主要死因 20%左右
较少
70%左右，主要死因
较少
较多
低下或缺乏
峰值延迟或不足
依赖外源性胰岛素生 生存不依赖胰岛素，对胰 存，对胰岛素敏感 岛素抵抗
❖ 检测出异常的患者必须在3-6个月内进行3次检查，只有2次以 上符合微量白蛋白尿诊断标准时方能诊断
❖ UAER测定仍然是诊断糖尿病肾病的基石，但仍然有部分1型 或2型糖尿病患者已经出现肾小球滤过率下降而UAER仍然在 正常范围
❖ 正常白蛋白尿并不能使得1型和2型糖尿病患者免于GFR下降。 因此，应在常规检测UAER的同时常规评估GFR，以对糖尿病 肾病做出适当的筛检
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：
T:36.3℃，P:65次/min，R：17次/分，BP：154/85mmHg，体 重：76Kg，身高：160cm；
BMI:29.7KG/M²，WC：102cm，WHR：0.96，ABI：左侧1.0， 右侧1.0
除右肾区轻微叩痛、右足皮肤感觉异常外，余无阳性体征。 辅助检查：2014-10-07 血常规：WBC 14.88*10^9，HGB 148g/L;
临床糖尿病肾病的诊断
（diabetic nephropathy，DN）
糖尿病肾病 (DN）诊断依据：
– 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿 （>200μg/min 或300 mg/24h）
– 且伴有糖尿病视网膜病变 – 临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病
DN诊断金指标：肾组织活检
1、光学显微镜： 1. 弥漫性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 （此型表现并非DN特有） 2. 结节性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel- Wilson结节， 周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥 漫增厚（此型为DN特异表现）
病例：
姓名：许华 性别：女 职业：退休 主诉：发现血糖升高10年余，尿频尿急10天 现病史：患者10年前查体发现血糖高，测血糖24mmol/L
（未见化验单），无多饮、多食、多尿及体重减轻症状，
当地医院考虑“糖尿病”，并给予口服降糖药治疗（具体 方案不详），间断门诊复诊，未规律监测血糖。6年前出现 右足麻木，伴右小腿活动后胀痛不适。自诉2年前规律应用 诺和锐皮30下注射治疗（上午20IU，下午18IU），定期于 我院门诊复诊，血糖控制约7mmol/L。10天前出现尿频、 尿急症状，于我院门诊就诊查尿蛋白3+，尿白细胞3+，考 虑糖尿病合并尿路感染，给予来立信0.6g静滴治疗。为求
但糖尿病合并肾脏损害，并非一定为糖尿病肾病.早 在60年代，有学者注意到某些糖尿病患者合并肾脏损 害，较典型的糖尿病肾病有所不同。此后更多的肾活 检 证 实 ， 此 类 疾 病 为 非 糖 尿 病 性 肾 脏 疾 病 （ nondiabetic renal disease，NDRD）。
❖ NDRD临床表现
>明显血尿及管型，病史＜10年； >突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者； >突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者； >病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变；
2型糖尿病合并肾脏病变，可能是DN或是NDRD， 二者临床病理表现、治疗原则、疾病预后和转归均 有差异，临床鉴别诊断相当重要。
增宽，GBM增厚
上述病变加重
上述病变更重
部分肾小球硬化
肾小球硬化荒废
注 GFR: 肾小球滤过率； UAER：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜
早期糖尿病肾病的诊断
❖ 美国糖尿病协会指南推荐：筛检诊断糖尿病肾病的第一步是检 测点尿标本的白蛋白 ，以24小时尿白蛋白总量（mg/24h）或 尿白蛋白/肌酐比率(mg/g 或 mg/mmol)表示
2、免疫荧光显微镜检查 可见IgG及其它免疫球蛋白呈细线条沉积于肾小球毛细血管壁 可能为血浆蛋白的非特异附着
3、电子显微镜检查 可见肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 ——早于光镜检查发现
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）:糖尿病最 常见的慢性微血管并发症之一 ；肾脏病理表现以肾 小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病性节段性 肾小球硬化症）为特征，临床上可表现为蛋白尿、水 肿、高血压、贫血、肾功能不全等；
2014-09-07 尿常规：尿蛋白：2+，潜血3+，白细胞3+
初步诊断：
1、2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病周围神经病变
2、尿路感染
起病年龄 起病方式 起病时体重 “三多一少”症状 急性并发症
慢性并发症 肾病 心血管病 脑血管病 胰岛素及C肽释放试验 胰岛素治疗及反应
1型糖尿病
2型糖尿病
多<25岁