肱骨髁上骨折闭合复位经皮穿针手术技巧(丁香园)

（一）、操作方法：（1）臂丛神经阻滞麻醉下，患者仰卧位，常规消毒铺巾。（2）患肘伸直，根据术前分析远骨折端旋转方向，予相反方向进行拔伸牵引，纠正短缩及旋转移位。（3）术者用双手挤压矫正尺桡偏移位。(4) 术者两拇指顶住鹰嘴上方两侧的肱骨内外髁后方，其余手指握住骨折近端向后按压，术者复位时，助手在保持牵引下屈肘，纠正骨折端的前后移位及成角。（5）对于陈旧性骨折者，采用旋翻回绕、摇摆旋转、顶压折断等手法，造成骨折端活动，再按照上述步骤进行整复。（6）“C”型臂X线透视证实骨折断端复位成功。(7)经皮穿克氏针固定，根据骨折端稳定情况、肿胀情况及术者的经验，采用内外侧交叉穿针固定，或外侧分离穿针，或三枚克氏针固定，通过骨折端达到近骨折段的对侧骨皮质，将针尾弯曲90度后剪断，皮外约留0.5cm左右，无菌包扎，石膏托肘关节功能位固定3周，开始进行功能训练，4一6周拔除克氏针。(见附图)

（二）、肱骨髁上骨折经皮穿针治疗的适应症：由于众所周知的肱骨髁上骨折后肘内翻畸形发生率很高，故Ⅱ型和Ⅲ型的肱骨髁上骨折适合经皮穿针治疗。（三）肱骨髁上骨折经皮穿针的优点包括：（1）、方法简单，易于操作，多种方式，适合各种情况的穿针。（2）、对病人的损伤小，不切开，不留下明显疤痕，符合美观理念。（3）、骨折固定牢靠，避免了石膏或夹板固定时由于肿胀消退后，松动而造成骨折端的移位。（4）、利于早期功能锻炼。

（四）、操作注意事项。

（1）术前一定要详细阅读X线片及进行临床检查，准确判断远骨折端相对近骨折端的旋转移位情况，如果远骨折端旋后，则应予旋前位牵引，如果远骨折端旋前，应予旋后位牵引，若骨折端无明显旋转移位，则予中立位牵引。

（2）、整复后进行“C”型臂X光机透视侧位片时，要由穿铅衣保护的术者或助手维持位置，通过调整“C”型臂X光机的位置进行透视，如果将患侧肘关节置于“C”型臂X光机上透视时，则应保护好肘关节，同时将肩关节一同进行旋转，使整个上肢进行旋转，否则将造成骨折端重新旋转移位。

（3）、针对内侧穿针，容易损伤尺神经，导致严重的医源性损伤，许多临床医生惧怕内侧穿针，我们设计了三种不同的穿针方式，即内外侧交叉穿针、外侧分离穿针、三枚克氏针固定等方式，对于穿针方式的选择，我们认为内外侧交叉穿针是最稳定的，适用于各种肱骨髁上骨折，但要求术者要熟练掌握穿针经验。（4）、对于内外侧交叉穿针治疗，外侧进针在前，内侧进针在后，在进针时应在肘关节外侧施加一压应力，使内侧产生张应力，避免内侧的嵌插，以恢复肱骨远端内外侧柱长度的平衡，避免肘内翻的发生，外侧进针点应在肱骨外上髁的下方，特别是骨折线偏低的骨折，我院的经验是，从肱骨外上髁与尺骨鹰嘴之间连线的中点进针，避免克氏针在远骨折端所能承受的剪力较弱，固定牢靠性不足。外侧进针穿过内侧骨皮质时，从肱骨的前内侧出针，针尖不宜外露过多，避免造成内侧尺神经的损伤.

（5）对于内外侧交叉穿针治疗，内侧进针时，应将内侧皮肤向下向远侧推，并用左手拇指按住肱骨内上髁，以固定后部的软组织，克氏针紧贴拇指前方进入肱骨内上髁，这样可避免克氏针进入尺神经沟或造成周围软组织的绞伤，导致尺神经的损伤。

（6）外侧进针穿过内侧骨皮质时，从肱骨的前内侧出针，针尖不宜外露过多，避免造成内侧尺神经的损伤。

（7）外侧分离穿针是内外侧交叉穿针的补充，适用于肘部肿胀明显内上髁不容易触及者、患者年龄较小者、初学者或对肱骨髁上骨折穿针经验不足或害怕医源

性尺神经损伤者等。取1枚直径1.5一2.0mm的克氏针自肱骨外髁部穿入皮肤，触及骨质后在冠状面上与肱骨纵轴呈45度，在矢状面上与肱骨纵轴呈向前15度进针，直至穿透肱骨近折端的对侧骨皮质。（6）再取1枚1.0一2.Omm克氏针经内上髁部进针，在冠状面保持与肱骨纵轴成30 – 40度，在矢状面向后10度进针方向，通过骨折端达到近骨折段的对侧骨皮质。

（8）、三枚克氏针穿针是在内外侧交叉穿针的基础上，整合外侧分离穿针技术，即内侧一枚克氏针，外侧两枚克氏针，适用于肱骨髁上骨折极不稳定或粉碎性骨折者。

（9）对于桡偏型骨折者，整复后位置不容易维持，特别是在穿针时容易再移位，所以穿针时必须用拇指顶住肱骨远骨折端外侧，推骨折端向尺侧，才能避免移位。（10）、穿针后，因为针眼引流的作用，加上骨折端及时复位，所以肿胀容易消退，出现张力性水泡的机会明显减少，本组病例中仅2例术后出现张力性水泡。（11）、内外侧交叉穿针固定者，内侧进针时，应将内侧皮肤向下向远侧推，并用左手拇指按住肱骨内上髁，以固定后部的软组织，克氏针紧贴拇指前方进入肱骨内上髁，这样可避免克氏针进入尺神经沟或造成周围软组织的绞伤，导致尺神经的损伤。

（12）、外侧分离穿针者，在穿针前，应对进针点进行科学的设计，相对应的进针点在冠状面与矢状面上的角度要把握好，我们的体会是肱骨外上髁部进针的克氏针先穿，然后再穿肱骨外上髁下方的克氏针，这样比较容易形成分离穿针。 (13)、对于陈旧性肱骨髁上骨折，可以进行手法整复经皮穿针治疗，肘关节功能恢复良好，但需要康复时间相对新鲜骨折者要长，同时，对于陈旧性肱骨髁上骨折者，需配合中药辨证施治，采用内服外用中药，效果更好。