髌骨骨折-电子病历材料模板

入院记录

×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。

主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。

现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。

过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。

家族史：否认家族性遗传疾病史。

体格检查

体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。

骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出。

化验及特殊检查

膝关节正侧位片（2006-6-7 301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。

最后诊断: 初步诊断:

左髌骨粉碎性骨折

黄雪石

2006年6月7日

2006-6-7病程记录

×××，×，××岁，汉族，已婚，×省籍人，现住×。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。

一．病例特点：

1. 老年女性，54岁，有明确外伤史。

2.临床特点：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁。

3.体格检查：一般情况可，心肺腹查体未见异常。左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。

4. 膝关节正侧位片（2006-6-7 301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。

二.拟诊讨论:

1、诊断：根据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明

确。

2、治疗：骨折可以保守治疗，行手法复位、小夹板或石膏托外固定治疗。但是骨折不能解剖复位，容易出现畸形愈合，影响功能。因此建议患者手术治疗，行切开复位内固定治疗。

3、预后：骨折可以解剖复位，但是手术切开，破坏血运，远期有骨折不愈合或延迟愈合的可能性，需行二次手术治疗。

三.初步诊断：左髌骨骨折。

四.诊疗计划：

1．拟查项目：完成时间

（1）血常规. 2006-6-7

（2）凝血三项2006-6-7

（3）心电图2006-6-7

（4）血型2006-6-7

（5）尿、便常规2006-6-7

（6）生化2006-6-7

2.治疗：

完善术前检查择期手术治疗。

xxx副主任医师看过病人，同意上述诊断及治疗意见。

黄雪石2006-6-8

患者一般情况好，生命体征平稳，大小便正常，饮食可。述夜间不能入睡，伤部疼痛，给予对症治疗。Xxx经治医师查房指示患者诊断明确，积极完善术前检查择期手术。

黄雪石2006-6-9 xxx主管医师查房

患者一般情况好，生命体征平稳，大小便正常，饮食可。述夜间不能入睡，伤部疼痛给予对症治疗。Xxx主管医师查房指示患者诊断明确，有手术切开治疗指征，各项化验检查结果提示无明确手术禁忌症，积极手术。

黄雪石

2006-6-10术前小结

×××，×，××岁，汉族，×省籍人，现住×。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。

术前诊断：左髌骨骨折

诊断依据：略

手术名称：左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术。

手术适应证及禁忌证：骨折移位明显，有手术切开复位、内固定手术指征，各项化验检查回报无明确手术禁忌症。

术前准备：⒈常规术前检查已完成。⒉已反复向患者家属交代术中、术后可能出现之并发症,家属表示理解,同意手术并签字。⒊术前备皮。

⒋术者Xxx主任。

手术注意事项：⒈严格无菌操作。⒉操作轻柔,仔细,彻底止血。⒊骨折复位尽量达到解剖复位。⒋骨折复位避免暴力，以免再骨折。

术后可能出现的并发症及防治办法：⒈各种感染：包括肺部感染,切口感染：术后应用抗生素,术毕冲洗并置引流,翻身扣背,雾化吸入可有效预防。⒉术后继发出血：避免损伤血管,止血彻底,引流通畅。⒊水电解质酸碱平衡失调：补液、营养支持及时复查钾、钠、氯等,及时调整。

⒋骨折移位。⒌内固定折断。⒍骨折不愈合或延迟愈合。

黄雪石

2006-6-11术前讨论

时间：2006年6月11日 9:00时

地点：骨一医生办公室

参加人员：梁雨田主任医师，唐佩福、陶笙、郭义柱、张群、梁向党副主任医师，崔赓、陈华主治医师，许猛医师，所有研究生、进修医师、轮转医师及实习生

首先由经治医师汇报病情及术前准备情况(略)。

xxx：根据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明确。骨折移位明显，有手术治疗指征。常规术前检查已完成，无明确手术禁忌证，拟行切开复位、钢板螺丝钉内固定手术。骨折如果固定牢固、对位、对线好，可以早期患肢功能锻炼，远期功能较好。

xxx：同意xxx医师手术方案，术前与病人家属交代病情以及可能发生的并发症，如果一旦发生以求得病人及家属的理解与支持。

其他参加人员无异议。

黄雪石