结直肠癌危险因素

年龄性别

遗传因素：结肠癌家族史

肠道相关疾病因素：结直肠腺瘤，溃疡性结肠炎，息肉病，慢性结直肠炎

肥胖和超重：一项meta分析发现，超重肥胖结直肠癌的发生率显著高于对照组

饮食习惯（高蛋白，高脂肪饮食，油炸烟熏及腌制食品。蔬菜水果摄入量）

吸烟与被动吸烟，饮酒，体力活动

糖尿病

胆囊切除及阑尾切除术

情绪自我调节能力

说明：请在下述相应的栏目打“√”或填写内容

一、本人有无慢性腹泻史①有②无

二、本人有无慢性便秘史①有②无

三、本人有无粘液和(或)血便史①有②无

四、本人有无慢性阑尾炎或阑尾切除史①有②无

五、本人有无慢性胆囊炎或胆囊切除史①有②无

六、近二十年来本人有无不良生活事件史①有②无

如有, 请打“√”：①离婚②配偶死亡③一级亲属死亡④子女下岗⑤其他七、本人有无癌症史①有②无如有，请具体描述

什么癌：发病时几岁：诊断医院：

八、本人有无肠息肉史①有②无

九、一级亲属(父、母、兄弟姐妹、子女)肠癌史①有②无③不详

谁：发病时几岁：在世与否：

谁：发病时几岁：在世与否：

谁：发病时几岁：在世与否：问卷调查高危人群①是②否

大便潜血①阳性②阴性③未检查

如果是高危人群，是否有全结肠镜检查禁忌症①有②无

调查员签名：调查日期：年月日

备注：

1.慢性腹泻指近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上。

2.慢性便秘指近2年来便秘每年在2个月以上。

3.不良生活事件史须发生在近20年内，并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或痛苦。