基层医院对血运性肠梗阻的治疗体会

基层医院对血运性肠梗阻的治疗体会

肠梗阻在外科临床是多发病、常见病。诊断一般性肠梗阻比较容易。我院从1990年7月～2005年7月对8例以血运性肠根阻诊治，自己的体会及复习资料，浅谈对以肠根阻为表现的肠系膜缺血或肠出血疾病的诊治疗体会，动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血、缺氧使肠管失去光泽，颜色苍白。肠黏膜不易耐受缺血，若缺血时间超过15min，小肠黏膜绒毛结构就会发生破坏脱落。继而肠壁血液淤滞，充血、水肿，肠管失去张力，出现发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁呈现出血性坏死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量、中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现血运性肠梗阻。

标签：肠梗阻；肠系膜缺血；治疗体会

1 资料与方法

1.1 一般资料本组8例中，男性3例，女性5例。年龄50～70岁，平均年龄为60岁。患者均以中老年为主。临床表现：急性腹痛8例（100%），恶心呕吐6例（75%），腹泻3例（27%），腹胀、停止排气排便8例（100%），有黑便或果酱便5例（55%），肠鸣音减弱或消失7例（87%），腹部穿刺抽出血性腹水6例（75%）。血常规计数升高>10×109/L者6例（75%）。腹部透视或腹部平片：肠管扩张伴液平6例。B超检查：腹水8例，术前穿刺血性腹水。术中证实肠系膜缺血6例（动脉4例、静脉2例），肠节段肠出血坏死2例，全部病例均以肠梗阻为表现的急腹症。

1.2方法全部患者均以急腹症收住外科，表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气、排便，部分患者出现休克症状。住院至术前8～24h，应用抗生素、纠正休克及电解质平衡，肠梗阻无好转，行剖腹探查手术：7例部分或节段切除小肠、1例全小肠切除，术后消炎、抗凝治疗。

2 结果

8例手术中，8例全部存活，术后恢复良好，切口一期愈合，未出现营养不良，除1例全小肠切除术患者1年后因无法进行静脉高营养而死亡，随访3年，随访期间未发生肠梗阻表现。

3 治疗

基本治疗包括：禁饮食、胃肠减压、补充水、电解质，应用有效抗生素。如果肠管无坏死或不能确定肠管坏死可保守治疗，目前采取药物抗凝、抗血小板、扩血管，导管溶栓、取栓，对于怀疑肠坏死、肠穿孔等有腹膜炎时手术治疗作为最后的选择。外科治疗是内科治疗措施的继续，应充分做好术前准备，充分估计患者耐受健康搜索的能力，选择可靠的麻醉方法。外科治疗的适应证：①有明显

的腹膜刺激征，有肠坏死、肠穿孔可能者；②经积极的非手术治疗，全身中毒症状鶒不见好转腹部胀气，压痛、肌紧张体征加重提示有肠坏死倾向者；③腹腔穿刺抽出渗液呈棕色、浑浊涂片有细菌感染者④腹痛肿块，有肠梗阻表现采用非手术疗法不见好转；⑤自肛门排血性便严重而持续，血小板减少难于纠正的酸中毒者；⑥X线片门静脉有积气，肠壁有积气者。手术处理方式与原则：手术方式应根据周身情况和肠管病变严重程度而定。①对限局性缺血、坏死穿孔者行肠切除健康搜索，肠吻合。由于肠黏膜病变范围往往超出浆膜面显示的范围，因此对肠切除的范围比通常要有所扩大，可以通过检查肠切除后保留断缘的黏膜血运情况加以判断。②由于病变呈节段性分布因此在肠切除时应考虑到切除方式，即分段切除吻合还是对邻近病变肠段一并切除，应以尽量减少吻合口，但又要保留正常肠段减少切除范围为原则。③对危重患者为缩短手术时间，争取更多抢救机会，在行病变肠段切除后，可做近、远侧断端造瘘，待一般情况稳定后再行二次手术做造瘘还纳④开腹后如果发现病变范围广泛，已累及全部小肠及至结肠而不能切除迫行关腹者应继续进行支持治疗，待24～48h后如果情况允许可行二次探查了解肠管变化以期进一步处理。⑤在行肠切除吻合后凡病情又有进展者应果断决定行二次探查，做出相应处理。⑥如果患者情况极差，而又证实有腹膜炎肠穿孔者也可在局麻下做下腹小切口单独行腹腔引流，待情况允许时再考虑进一步手术治疗。

4 讨论

本病发生急骤，突发剧烈腹痛，伴有恶心呕吐。初期时腹痛症状和体征不相符，腹痛剧烈而腹部体征轻微。当患者出现血性水样物呕吐，或腹泻出暗红色血便时，腹痛症状减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音弱转之消失。叩诊检查有移动性浊音时，腹腔穿刺可抽出血性渗出液。此时提示肠管已发生梗死。随病程进展患者可出现周围循环衰竭的征象。血运性肠梗阻由各种肠道急性或慢性血流灌注不足或回流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障碍的一种综合症。可分为肠系膜上动脉及其较大分支的栓塞性疾病、肠系膜上静脉和肠系膜上动脉较小分支的栓塞和缺血性肠炎三大类，不但影响肠管的营养与代谢，还危及肠管的生存，威胁人的生命。早期诊断和及时治疗，对降低肠系膜缺血性疾病的并发症发生率至关重要，但由于肠系膜缺血性疾病缺乏特异的临床表现诊断及鉴别诊断也比较困难[1]。本病发病可为急性发作或有慢性、反复腹痛的急性发作，多见于中老年，患者通常会出现典型或不典型的急性肠梗阻的表现，轻者表现可逆性肠绞痛或局灶性缺血性肠炎重者发生肠坏疽、穿孔、甚至急性肠梗死[2]。从临床表现很像机械性肠梗阻，早期疼痛非常明显、严重，但腹部体征没有明显腹膜炎的体现，这种”症状与体征不符”的肠梗阻早期肠鸣音可以正常或者比较活跃，后期肠鸣音则明显减弱或消失但无气过水声或者高调金属音，阵发性腹痛发作时降低或消失。后期表现为腹膜炎：剧烈腹痛、腹部包块、恶臭血便、发烧和中毒性改变。晚期由于肠管长时间处于痉挛或扩张，腹腔内出现血性渗出液肠管呈斑状、阶段性、甚至发生全部坏死[3]。预后：由于AHNE轻重程度不一，非手术治疗病死率为5%～20%，接受手术治疗者多数为重症患者，手术病死率为12%～30%。对新生儿出生体重低于1000g、孕龄<周者病死率者明显增加。并发中毒性休克、多器官功能不全（MODS）发展为多器官功能衰竭（MOF）是重要死亡原因之一，病死率为20%～40%，疾病过程严重。治愈后一

般不再复发。

作为基层医院对该类疾病诊断比较困难，虽然有腹部B超、CT等检查手段，但还不能完全准确、可靠。酶谱检查、有创血管介入造影不能进行，诊断相对困难，往往在手术当中才能诊断清楚，

参考文献：

[1]王振军.肠系膜缺血性疾病的临床诊断[J].中国实用外科杂志，2006，26（6）：407.

[2]Greenwald DA，Brandt LJ.Colon Ischemia [J].Curr Treat Options Gastroen Terol，1999，2：7-12.

[3]张福先，张唱明，等.急性肠系膜缺血性疾病的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，2006，26（8）：617.