四肢骨折的康复

3、骨折治疗原则
a尽可能达到解剖复位，至少不能低于功能复位。
b合适的固定，以维持已经整复的位置。
c早期康复，恢复功能。
二、功能评定
1、一般评定
应参考骨折的复位方法、骨折的稳定程 度和骨科医生的治疗方案，还有关节活动度 和肌力的评定。
2、ADL评定
a、个人自理类 b、躯体活动类 治疗师采取谈话交流等形式，可以了解 患者有关ADL的具有要求及目标，从而选择最 恰当的治疗性作业性活动，使之能协调患者 的日常活动、工作及休闲活动。
第十章
四肢骨折的康复
一、概述
定义
骨或骨组织遭受暴力作用引起的骨组织部分 或连续性中断者，称之为骨折。 如果骨骼本身病变，再遭受外力时发生骨折 者，则称之为病理性骨折。
分类

治病因不同 骨折程度不同


骨折稳定程度
骨折端是否与 外界交通 骨折是否伴有临 近神经血管损伤


外伤性骨折 病理性骨折 不完全性骨折 完全性骨折 稳定骨折 不稳定骨折 闭合性骨折 开放性骨折 单纯性骨折 复杂性骨折
7、作业治疗的注意事项
1）注意损伤部以外的功能训练，以预防继发 性关节僵硬和费用性肌萎缩；
2）对于下肢损伤者，应在训练其ROM和肌力 的同时，加强其平衡及协调功能的训练；
3）治疗下肢运动障碍时应考虑的问题：
首先应考虑稳定性的训练； 患肢负重训练程度的掌握（全部、部分或不负重）； 治疗中注意患者的穿着； 治疗中配备姿势矫正镜； 整体治疗，重点突出； 未被固定的关节应保持主动运动（等长训练）； 治疗师的工作应在康复主管医师的方案下进行； 注意治疗时如何处理疼痛，以及它带来的不良影响； 肌力改善后应中等强度训练。
成人常见骨折临床愈合时间
上肢部位骨折 锁骨 肱骨外科颈 肱骨干 肱骨髁上 尺桡骨 桡骨下端 掌指骨
时间 1—2个月 1—1.5个月 1—2个月 1—1.5个月 2—3个月 1—1.5个月 3 —4
下肢部位骨折 股骨颈 股骨粗隆间 股骨干 胫腓骨 踝部 距骨
时间 3—6个月 2—3个月 3—3.5个月 2.5—3个月 1.5—2.5个月 1—1.5个月
1）结构 2）用法 3）作用
6、悬吊系统
1）肩关节外展及内收运动
2）髋关节屈曲和伸直运动
7、滑板
1） 髋关节外展及内收 2）髋关节屈曲及伸直
8、钉钉子作业
第二节 手外伤的康复
一、概述
手外伤作业治疗的程序，可分为早期、 中期和后期阶段。 作业治疗要从三个方面 进行：1、ADL训练，例如：穿衣、梳洗、用 餐、入厕等。2、轻度作业活动训练，例如： 手术后早期，通过治疗性娱乐、绘画、剪纸、 编织等手工艺品制作等活动，以达到减少水 肿、增加关节活动度、增强肌力、改善眼手协调能力的目的。3、重度作业活动，根 据伤者的原先职业和现有的手功能情况，可 分别选择相关的木工、金工、电器等作业活 动，进行增强肌力、耐力和协调性的强化训 练，为伤者重新就业作职业前的训练。
三、作业治疗
1、治疗的原则
整复、固定、功能训练。 作业治疗的主要作用： 1）加速骨与软组织的愈合 2）缩短疗程 3）促进患者运动功能的恢复
2、治疗的目的
1）促进肿胀消退 2）减少肌肉萎缩的程度 3）防止关节粘连、僵硬 4）促进骨折愈合过程的正常进行 5）改善运动的协调性和灵活性，以及对运 动的调整
3、骨折预后的评定




畸形 骨折后畸形可有畸形愈合造成，也可 由正常愈合后发育障碍的缘故。肱骨髁上骨 折远端骨折片向内侧移位，引起肘内翻畸形。 股骨粗隆间骨折，远端内收移位引起髋关节 内翻畸形。胫骨平台骨折引起膝内翻畸形愈 合等。 功能障碍 引起关节内关节周围粘连，影响 关节运动。局部软组织损伤往往较严重，与 骨折端粘连广泛，会限制肌肉运动及关节活 动范围。 骨缺血性坏死 创伤对骨骼某部分血运的 破坏，使该部分因缺血而发生坏死。 创伤性关节炎

伸展脊柱 肩部运动 肘部运动 前臂运动 腕关节运动 拇指运动 手指运动 其他治疗作用
圆盘柱板
a、前臂旋前位，将盘子升高
b、前臂旋后位，将盘子降低
2、固定式自行车
1）结构 2）训练方法 3）作用
固定自行车
3、作业治疗床
1） 结构 2）使用 3）作用
4、万能工作台
5、上肢悬吊架
2.预防畸形
最小范围固定 抬高患肢，预防或消除肿胀 主动活动 被动活动 在允许的部位进行功能性活动 动力型手夹板
3.矫正畸形
包括主动和被动运动在内的手法治疗 系列手夹板以维持畸形矫正后的姿势。
4.患者个人的清洁卫生和预防伤口感染
5.预防肿胀（肿胀是造成关节僵硬、粘连和疼痛 的主要原因之一）
1）抬高患肢 注意抬高患肢时，不要过度屈曲 肘关节，以免妨碍静脉回流，行走时可采用三角巾悬 挂患肢，手必须高于肘部平面。 2）患肢制动 用掌侧前臂夹板或石膏托固定患肢， 夹板远端不超过手掌横纹，使掌指关节和指间关节能 活动。 3）冰敷法 敷患处约15-20分钟。 4）压力治疗 5）超短波治疗 6）主动运动
2）肘部和前臂
主要解决问题：肘和前臂功能失衡引起的ＡＤＬ障 碍； 治疗目的：消除肿胀、改善关节活动范围、增强肌力 及运动的协调性； 起始阶段治疗：轻柔活动、肘关节屈伸及前臂旋前旋 后的主动活动、手的粗大抓握训练； 起始阶段治疗方法：绘画、编织、陶艺及治疗性游戏 等； 后期治疗方法应增加较大阻力及全范围的活动度训练 ，如：肩轮作业、木工作业等。
8、常见部位骨折的作业治疗
1）肩部
早期ROM维持训练； 功能性活动及日常生活活wenku.baidu.com训练； 稳定的肩部骨折，疼痛减轻后应立即行功能锻炼，重 点是肩外展及前屈； 不稳定的肩部骨折，需切开复位钢板螺钉内固定。一 般术后两周开始肩部活动（在保护下进行被动和 辅助主动运动），并在治疗过程中定期拍摄X光片 检查骨折愈合情况； 术后6—8周进行肌肉等长收缩练习及肩关节钟摆运动 练习； 最后鼓励患者参与娱乐活动，如：游泳、射箭、乒乓 球、台球、日常家务劳动及园艺劳动等。
手的功能位是腕背伸约20°—25°，拇指 处于对掌位，掌指及指间关节微曲。其他手指 略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲， 远侧指间关节微屈曲。
手的休息位
手的功能位
触诊 可以感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及 检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。 动诊 是对手部关节活动的检查。动诊又可分为主动及 被动活动。 量诊 包括关节活动度、肢体周径、肢体长度和容积的 测定。
4）作业活动量可调节。 5）作业疗法应用的技术繁多，可按照作业 的功能分类，也可按照所需的技能分类。 6）上肢主要的功能是手的使用。 7）下肢的主要功能是负重和行走，要求髋、 膝、踝等关节充分的稳定和强有力的肌 肉，特别是股四头肌、臀大肌和小腿三 头肌。
5、骨折固定期的作业活动
1）作业治疗开始前应考虑： 全身状况、局部条件、骨折断端稳定、 作业治疗强度的掌握及患者的耐受程度 2）疼痛的评定 3）早期运动治疗方案
三、作业治疗 一）治疗目的 目的就是根据患者自身的条件和环境选 择的目标，最大限度恢复患者的功能，使 之重返社会。
二）治疗的原则和方法
1.制动与活动 肌腱缝接术后应制动3-4周，神经缝接术 后若张力不大应制动3周，关节脱位复位应制 动3周。骨折的制动要根据创伤程度、部位、 内固定的情况等进行分析，以确定所需要最短 制动时间和最小的制动范围。
3、治疗特点 1）以协作组形式开展工作，其成员包括骨
科医生、物理治疗师、作业治疗师、矫形支具师 及护士等； 2）作业治疗的训练特点是认知和感知觉训 练比重大，精细运动比重大，粗大运动比重小， 与自理和生产技能的关系密切，注重操作和认知 能力； 3）训练工具有：ADL用品用具、生产性工具 、文娱工具、认知训练用品、及自行设计制作的 矫形器支具等。
5）踝和足
处理原则：消除肿胀、改善踝关节和足的稳定性和ROM； 踝足的训练： ROM的训练（足踏板及主动足内外翻及足趾屈伸活动） 增强稳定性训练（足踏板、使用足绘图等） 平衡及协调训练（平衡板、蹲坐活动、爬高、舞蹈和体操 等） 强调足跟 — 趾步态。
四、作业治疗的辅助设备
1、圆盘柱板
1）结构 2）治疗方法 3）作用
4、作业活动选择的指南
1）骨折愈合过程的不同阶段，应选者与之 相适应的作业治疗项目和强度。 2）被选择的作业活动符合患者的需求，并 能被患者所接受，具有趣味性，使患者 能积极主动的参加具体活动。 3）被选则的作业活动应和患者的日常生活， 休闲活动和工作有关，有助于患者恢复 维持基本生活和提高必要功能的技能， 有助于提高生活质量。
1、治疗泥手锻炼
综合功能评定 常有3种标准测试方法： a.Jebson手功能测试 b.明尼苏达操作等级测试 c.Purdue钉板测试 3种方法基本操作相同，即令受试者将物品从 某一位置转移到另一位置，并记录完成操作的时间。 手的综合功能有赖于感觉和运动的健全，也与视觉 等其他感觉灵敏度有关。
手功能失能的评定 1）肢体长度缺失 2）关节活动范围 3）感觉功能障碍
4）膝
膝关节伸直滞迟（extensor lag）：即膝关节主动伸直角 度小于被动伸直角度； 纠正方法：增强股四头肌肌力（股四头肌训练器等）； 膝关节的屈曲训练； 平衡、扭转、下蹲及重心转移训练（平衡板、体育活动 如骑自行车、游泳、爬山等）； 对于膝关节僵硬肿胀者：治疗剂量不宜过大，配合理疗 消除肿胀，主要改善步态、平衡及工作耐力； 膝关节稳定行对于人体的直立姿势、正常步态、上下楼 梯及控制躯体升降、跪、蹲、跑、跳的动作及其重要，因 而膝关节骨折患者特别强调纠正伸膝滞迟，膝关尽可能稳 定，预防并纠正膝关节屈曲挛缩。
3）髋
髋部骨折好发人群为老年人； 主要治疗目标：提高其ADL的独立性和活动的信心； 术后良肢位：髋关节外展伸直位，踝关节中立位； 术后禁忌动作：髋关节屈曲>90度、旋转、术侧下肢交 叉及内收； ＡＤＬ训练：梳洗、穿脱衣、穿鞋（辅助具的应用）、 洗浴、如厕、转移、行走及上下楼梯等； 术后6周，大部分患者能使用腋拐或手杖行走，ADL方式 其本恢复如初； 家庭环境的改造。
6.对患者的鼓励和功能再教育 7.手夹板和辅助器具使用 8.手的美容及心理问题
9.缓解疼痛
1）原发疼痛或急性疼痛 一般在伤 后2-3周内消除 2）残留疼痛 损伤或手术后3-4周，患者仍感 疼痛 3）慢性疼痛 4）缓解疼痛方法 理疗 经皮神经电刺激疗法 药物
10.定期评定
三）作业治疗的代表性项目
二、功能评定
一）一般检查
望诊
包括皮肤的营养情况，色泽，纹理，有无瘢痕， 有无伤口，皮肤有无红、肿、溃疡及窦道等。 在正常情况下，当手在不用任何力量时，手的 内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，这种手的 自然位置称“手的休息位”。手的休息位是，腕关 节微背伸约10°~15°并有轻度的尺偏。手指的掌指 关节及指间关节呈半屈曲状态。
二）功能评定
单项功能评定 （1）关节活动度的测量 （2）手部肌肉及肌腱评定 1）肌力测试：徒手肌力检查，握力计、捏 力计检查 2）肌腱的功能的评定
（3）感觉测试 1）触、痛觉检查 2）轻触-深压觉检查 3）两点辨别试验 手指末节掌侧皮肤的两点区 分试验距离为3-5mm 4）Moberg拾物试验
（4）肢体体积测量
运动类型 在重力助力或减重条件下 在中间范围内 全范围ROM 时 间 运动量 训练后疼痛持续2小时以上，提示运动过 量，应及时减少运动量（治疗量减半）。
疼痛评定——视觉模拟评分法（ＶＡＳ）
无痛
１０ｃｍ
最痛
6、骨折愈合期的作业治疗
1）患肢肿胀时的治疗 主动运动、抬高患肢 压力治疗（压力手套、向心性按摩等） 2）改善关节僵硬及疼痛的治疗 主、被动运动 物理因子治疗（蜡疗、水疗、热疗等） 3）骨折稳定和关节僵硬者 关节松动术 支具、CPM、小针刀、深度按摩等
1、骨折诊断
主要依据： 外伤史 主诉 体征 X线检查 CT或MRI
2、骨折愈合
分为六个阶段： a、撞击期 b、诱导期 c、炎症期 d、软骨痂期 e、硬骨痂期 f、重建和改建 期 骨折愈合的有利条件： 骨折愈合需牢靠的固定、充足的血液供 应和有利的力学环境。 早期介入康复的目的： 逐渐加大功能锻炼，以促进局部血液供 应，防止骨质疏松和肌萎缩，有助于早期的 功能康复。