肾脏离子转运及利尿剂

APQ1

①近端小管：等渗

（NaCl 、H 2O ）重吸收； ②降支细段：对H 2O 通透，对Nacl 、尿素相对不通透； ③升支细段：对H 2O 不通透，对NaCl 能通透，但该段细胞Na +-K +-ATP 酶活性极低，仅有少量的Na +、Cl -能被动析出到间质；尿素为中等度通透，小管液中的尿素浓度比组织间液低，故髓质组织液中的尿素可以扩散进入，并随小管液的流动

重新进入内髓部集合

管，然后再扩散进入内

随组织间液，形成尿素

的再循环（③○6）； ○

4升支粗段：主动重 吸收NaCl ，对H 2O 不

通透； ○5远端小管末端○6内髓部集合管：对尿素高 通透-当小管液流经髓袢至远端小管时，H 2O 不断被重吸收，使小管液内尿素逐渐升高，到达该处时从小管液向内髓部组织扩散，使组织液的尿素浓度↑，也使内髓部渗透浓度进一步

↑；

外髓部小管外组织液的高渗环境与髓袢升支粗段(○4)NaCl 的主动重吸收有关；内髓部更高的渗透浓度环境与髓袢升支细段(③)NaCl 的扩散及尿素的再循环有关； 水重吸收（尿液的稀释与浓缩）的动力：1、小管内外的渗透浓度梯度，因此髓质部渗透浓度的高低成为水重吸收的动力；2、远端小管末端和集合管上皮对水的通透性决定了水是否能被重吸收； 尿液浓素的部位：1、髓袢降支；2、远端小管末端、集合管（主要部位）；

直小血管（呈U 形并与髓袢平行）：其低血流

量及逆流交换作用对髓质部渗透浓度梯度的维持起重要作用；直小血管壁对H 2O 和溶质都有高度通透性，直小血管进入髓质处，血浆渗透浓度约为300mOsm/(kg.H 2O)，当血液向髓质深部流动时，在任一平面上，组织液的渗透浓度均比直小血管内血浆高，故间液中的溶质不断向血管内扩散，而血液中的水则进入间液，使两者间的渗透浓度趋向平衡，血管内渗透浓度越来越高，在折返处达到最高值，约为1200mOsm/(kg.H 2O)，血液在升支中向皮质方向流动，由于髓质渗透浓度越来越低，血管内

的溶质向间液扩散，而间液中的水向血管扩散，从而使肾髓质的浓度梯度得以维持，NaCl 、尿素能在小管外组织间液中聚集并滞留在该部位而不被血液循环带走，直小血管仅将间液中多余的溶质和水带回血液循环；直小血管的这一作用与直小血管内血流量有关，当血流量↑时，可将髓质中较多的溶质带走，使渗透梯

度变小；当血流量明显↓时，肾髓质的供氧量

↓，肾小管特别是髓袢升支粗段主动重吸收NaCl 的功能↓，髓质部的高渗梯度也不能维持；

① ② 错误!APQ2 ADH ③

错误!错误!尿液浓缩与稀释机制示意图

肾髓质渗透浓度梯度示意图 甘露醇、山梨醇、甘油 造成细胞内脱水，阻滞近端小管内Na 及 H 2O 的被动重吸收，造成利尿，同时远 端小管流量↑，刺激K 排泌； 在利尿剂中属于次强的排Na(↑10-25%) 效应及较弱的排K(↑6%)效应；

乙酰唑胺（利尿效果有限）主要用于降眼压治疗青光眼、促HCO 3-排泄治疗代碱；

最强大的利尿剂，正常情况下排Na ↑20-30%，在TAL （髓袢升支粗段）还可↓Ca(30%)和Mg(60%)的主动及被动重吸收；正常情况下还能维持和提高肾血流量，特别是通过AII 的调节使髓质、乳头部血管收缩、血液向皮质重新分布，同时增加肾脏生成PGs 使肾皮质血管

扩张；

Na +-K +-2Cl -同向转运 髓攀升支粗段

襻利尿剂呋塞米的药物代谢

口服吸收率10%-100%(平均50%)

半衰期1.5-2h

依他布尼、托拉塞米口服吸收率稳定

远曲小管利尿剂，Na 利尿作用较袢利尿剂弱;抑制约40%Na 及Cl 的共同吸收，使小管液稀释，调控尿稀释功能；由于抑制了Na +-Cl -同向转运，远曲小管细胞内负电荷↑，使Ca 重吸收↑，可用于治疗尿钙结石；

Na +-Cl -同向转运(NCC) 远曲小管的起始部 ENaC

远曲小管的起始部

↓Na 的重吸收，↓K 的排泌（保钾）；因集合管只吸收滤过Na 的3%,因此利尿作用较弱；

氨苯蝶啶

有研究表明：肾性钠潴留（非醛固酮依赖性钠潴留）的起始部位在集合管；

此三类利尿剂均有神经-内分泌影响（如激活RAAS 、↑PGs

合成及交感兴奋），与利尿剂的失活及不良反应有关； 其他利尿剂：1、腺苷I 型受体拮抗剂-氨茶碱：钠利尿作用，↑GFR ；在治疗慢性心功能不全时有明显利尿作用；2、ANP ：钠利尿作用，扩张入球小动脉、收缩出球小动脉，↑GFR ；3、加压素拮抗剂；

Na -重吸收的调节 ADH PG 肾上腺能激素 盐皮质激素

Na -重吸收的调节

球-管平衡

儿茶酚胺

AngII

PTH

甲状腺素

NaCl 重吸收的部位：

近端小管

髓攀升支粗段

远端小管

肾脏Na 排泄受饮食影响：予低盐饮食后3-5天，尿Na 排泄量可↓至1-3mmol/L ；高盐饮食可↑至500mmol/L ；一般来说，Na 摄入量突然变化时，尿Na 变化需24小时达到稳定状态； 5

7 4 直 小

血

管 肾单位

肾小

体 肾小球 肾小囊

肾

小管

近端 肾小管 近曲小管 降支粗段 髓袢

髓袢细段 降支细段 升支细段 远端 肾小管

升支粗段 远曲小管

肾

小

管

管腔侧 基底

膜侧 管

腔侧 基底膜侧

远端肾单位：远

曲小管、连接小

管（又称为后远

端小管或集合管起始部）、集

合管；

特点：1、钠的重吸收效率明显下降，但是钠调节作用增强； 2、官腔膜上出现上皮性钠通道（ENaC ）,为醛

固酮的调节点； 3、钠的重吸收伴随着

钾及氢的分泌； 管腔侧 基底膜侧 Na +-K +-2Cl -同向转运 K +通道：ROMK Na +-K +-ATP 酶 管腔侧 基底膜侧 Na +-K +-ATP 酶 ENaC

生电性Na --Cl -转运 Na +-K +-ATP 酶将Na +泵出基底膜，管腔内Na +顺浓度梯度进入细胞内，

与官腔间产生的电位差驱动Cl -从细胞间隙转运； 沿近端肾小管各段各种溶质浓度及跨上皮电位情况

特点：1、Na 在髓袢粗段的重吸收不是等渗的，与尿液的浓缩稀释过程密切相关，参与构成肾髓质外带渗透压梯度； 2、Na 的重吸

收与K 的重吸收密切相关，互相促进，不

再与有机溶质相关联；

3、髓袢对钠的重吸收调节因素发生

了变化； 特点：1、Na 在近端小管的重吸收基本上是等渗的（近端小管分布着大量的AQP1，对水的通透性高）；

2、Na 重吸收与其他溶质，如HCO 3-、GS 及AA 等的重吸收相互偶联；

3、近端小管的各段对Na 及各溶质的重吸收不均一（S1段重吸收作用最强，S2段及S3段的重吸收减弱；

基础：各段细胞形态不同；

S1段（近曲小管，PCT ）官腔侧上皮褶皱成多层，形成绒毛，细胞内有大量线粒体；S2段（皮质近直小管）、S3段（髓质近直小管）细胞变平，绒毛及线粒体减少）；

4、近端小管对Na 的重吸收有多个转运通道，分两个阶段：1）主要是Na 和中性有机溶质、Na 和NaHCO 3

被动重吸收（主要转运方式：与AA 、GS 的偶联转运及Na +-H +交换），细胞间隙还存在少量Cl -的被动转运； 2）主要是NaCl 的重吸收；

Na -重吸收的调节 醛固酮 ADH ANP 与缓激肽 醛固酮 + Na +-K +-ATP 酶 ANP — ADH + ADH + PG - 盐皮质激素

+ PTH 、cAMP - α受体激动剂 + α受体激动剂 + 多巴胺

- β受体激动剂↑Na/H 2O 重吸收

1、AngII 低浓度↑Na/H 2O 重吸收

高浓度↓Na/H 2O 重吸收

2、体内

AngII

的变化与肾血流量、醛固酮分泌、滤过分数及儿茶酚胺释放的改变密

切相关 肾小球K 的滤过：由于存在球管平衡，只有当肾小球滤过率显著降低，以至于使肾脏排水排钠 量明显减少时，肾K 的排泄量才会减少； 近端小管K 的重吸收：约占滤过K 总量的50%，机制不明； 髓袢升支粗段K 的重吸收:既有K 的重吸收又有K 的排泌，但是正常情况下最终的结果是K 的净重吸收； 远曲小管K 的排泌：远曲小管起始部开始出现K 的排泌，但量较小，随着向集合管靠近，排泌量逐渐↑；研究显示，远曲小管对K 的排泌受官腔内高Na 低Cl 的刺激，官腔内的Cl<10mM ，K 的排泌增加1倍； 皮质集合管K 的排泌：集合管的上皮细胞不再从官腔的尿液中吸收K ，而是将K 排泌到管腔中，在K 平衡中起重要作用； Na +-Cl -同向转运 Na +-H +、Cl --碱基（有机阴离子）交换 Na +-K +-ATP 酶 电中性Na --Cl -转运 Na +-Cl -协同转运主要是Na +-H +交换、Cl --碱基交换蛋白协同作用 Na +-H +、Cl --碱基协同交换 髓质集合管K 的重吸收及再循环：由于水在髓质的浓缩

过程及皮质集合管对K 的排泌，髓质集合管内K 的浓度明显高于血浆，另外管腔侧H 泵的存在，使管腔侧呈正电位，K 顺电化学梯度进入间质，产生再次重吸收；但

襻利尿剂

致密斑： 1、是特化了的肾小管上皮细胞，位于髓攀升支粗段，接近肾小球血管极，与球外系膜细胞核入秋小动脉有广泛接触； 2、表达神经源性NO 合成酶（nNOS ）及环氧合酶2（COX-2）； 3、可感受流经远端肾小管滤过液中Na +浓

度，通过调节肾素的释放来调节入球小动脉血管张力，以此来控制肾小球率过滤；还可通过释放NO 抑制球管反馈；

△机体的Na 含量与细胞外液量紧密相关，

细胞外液的变化主要体现在血压的变化

（血容量的变化)和水肿（细胞间质容量的变化）；

ATP 酶 醛固酮 +

+

醛固酮

醛固酮:主要作用于远端小管及集合管,通过调节蛋白质的表达发挥生理作用；作用于H +-ATP 酶促进泌H +、也可通过保Na +排K +促进泌H +-；