主要诊断的选择原则

颅底骨折
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六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。
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创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
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七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。
正确 例如：主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤
对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处 理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确
正确： • 主要诊断：1.急性前壁心肌梗死 其他诊断：2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.心功能3级 4.双肺感染 5.双肺局灶性肺气肿
终末情况，不 作为主要诊断
正确： • 主要诊断：1.双肺间质性肺炎 其他诊断： 2.I型呼吸衰竭 3.类风湿性关节炎 4.肺部感染 5.2型糖尿病
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二、当两个诊断或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并的疾病，就要 选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开。
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例：可疑肺癌（已排除） 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
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十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血
主要诊断：左肾、输尿管结 石
次要诊断：左肾盂积水
此时有合并的疾病：选择肾输尿管结石伴肾盂积水
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三、多处损伤主要诊断选择，多处损伤如果能确定哪一个最严重，则以它为 主要诊断，否则要以综合诊断为主要诊断“多发性......”，然后列出相应的其他 诊断。
（1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99类目的 第四.8中。 例如：主要诊断：膀胱的损伤 其他诊断：尿道的损伤
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2 ）当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时 如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要诊断，而 操作按手术分类进行编码，只有当未提及操作的疾病时，操 作才能作主要编码。
患者女， 25岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵 发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W，重 度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。 手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为 双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。
以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪一重要的， 所以先写一个综合诊断应选择“盆腔多个器官损伤”为主要 诊断。
正确 例如：主要诊断：1.盆腔多个器官损伤 其他诊断：2.膀胱的损伤
3.尿道的损伤
（2）不同身体区域的同种类型损伤的诊断
例：主要诊断：1.多发性上肢伴有下肢骨折 次要诊断：2.腓骨骨折
行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI 介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为
主要诊断。
应选择：急性前壁心肌梗塞
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二.花费医疗资源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术
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应选择：股骨头坏死
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三.住院时间最长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎
疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。
一、主要诊断的选择原则 二、主要手术/操作的选择
1.对身体健康 危害最大，
3.住院时间最 长的疾病，
2.花费医疗 资源最多，
4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
疾病，
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，
主要诊断：1.重度先兆子痫 （剖宫产的原因） 2.孕34W孕1产1，单活产
3.妊娠合并双眼视网膜剥离
十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：
（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主
要诊断。
例如：右下肺癌伴脑转移
正确：主要诊断：右下肺癌
其他诊断：脑转移癌
主要诊断的选择原则
（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择
3.第一掌骨骨折
4.尺骨桡骨骨干骨折
四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部 损伤作为主要诊断。
例如：胸部穿刺
伤伴有血气胸
选择：创伤 性血气胸
主要诊断的选择原则
五、损伤的主要诊断的选择 1.若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤， 主要诊断：颅内损伤 颅骨面骨骨折 2.颅底骨折伴有大脑挫裂伤
主要诊断：大脑挫裂伤
主要情况，
例如：鼻咽癌伴肺转移第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。
选择：肺转移癌
若第二次就诊主要诊治鼻咽癌
选择：鼻咽癌
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（3）明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤为主要情况： 例如：继发性肝癌（未提及原发部位）
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（4）恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持化疗或放疗 例如：肺癌术后化疗 乳腺癌术后放疗
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（5）恶性肿瘤已切除或已行其他治疗，患者因严重并发症入院就诊，则选择 此并发症为主要情况 例如：胃癌根治术后 严重营养不良
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选择：严重营养不良 （6）化疗或放疗的患者在治疗期间死亡。选择：肿瘤主要情况 肝癌 胃癌
1、主要治疗的疾病在前，无治的疾病及陈旧性情况在后；
2、本科疾病在前，他科疾病在后；
八、（1）病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊， 在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就 可作为主要情况。 例2. 血红蛋 白尿
例1. 发热
（ 2 ）如“高热惊厥”入院，已确诊为“支气管肺炎”或 “手足口病”等疾病。 主要诊断：肺炎
其他诊断：高热惊厥
因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、 体征作主要诊断。
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九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况
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例1、 急性胃肠炎（已治）
高血压性心脏病（未治） 选择： 急性胃肠炎
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例2、 重症肌无力（未治） 褥疮感染（已治） 选择： 褥疮感染
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十、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对患者健康危害最大、花费医 疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。
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二、主要手术/操作的选择
1.主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、 难度一般也高于本次医疗事件中的其他或操作，通常与主要疾病诊断相关。 2. 选择主要手术操作时，只重规则不考虑它与出院科别的关系。当主要手术与主要疾病不 相关时，在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。 3.在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断。在治
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例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
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选择：扁桃体腺样体肥大
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十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医 疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎
3、严重的疾病在前，轻微疾病在后； 4、急诊疾病在前，慢性疾病在后； 5、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。 6、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾 病相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理
结果也一致。
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1、男性患者，2月前体检B超示左肾积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、 尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。 出院诊断：肾积水 左肾盂输尿管连接部狭窄 高血压性心脏病 2型糖尿病 主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水 N13.0
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分析：此患者肾积水是由于左肾盂输尿管连接部狭窄引起的，应当联合编码， 很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。
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2、男性患者，63岁，右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹 部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，检查结果为胃腺癌。 住院期间行肝部分切除术；此次住院胃癌暂无处理。病理结果：高分化肝细 胞癌， 出院诊断：肝细胞癌 胃腺癌 高血压病 冠状动脉粥样硬化 C22.0
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共住院42天，其中肺炎治疗8天 应选择 全身重度烧伤
一、主要诊断的选择原则 一、 对于复杂诊断的主要选择，如果病因 诊断能够包括一般的临床表现，则选择 病因诊断。如果出现的临床症状不是病 因的常规表现，而是疾病某种严重的后 果，是疾病发展的某个阶段，那么要选 择这个重要的临床表现为主要诊断，但 不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰 竭作为主要诊断。