病例分析： 脑梗死患者的药学监护

药物治疗及药学监护
抗血小板聚集药物
患者入院后选用：阿司匹林+氯吡格雷+奥美拉唑
维黏氯生膜吡素，格C而雷不且仅维可生以素通C过的C抑酸YP制性45一环0 氧境化有氮利合于酶阿保司奥护匹美胃林拉肠以唑道原 型的形式吸收，增加其生物利用度
药师建议：停用氯吡格雷，单用阿司匹林加维生素 C
药物治疗及药学监护
药物Fra Baidu bibliotek疗及药学监护
抗心律失常药物：胺碘酮
胺碘酮的监护要点：
➢注射剂PH值偏酸性，对血管刺激性大，易引起静脉炎，静 滴是应严格无菌操作，对于老年患者尽量选用中心静脉 。 ➢应及时复查肝肾功能，尽量在临床毒性出现之前识别需要调 整剂量的患者，若发生毒性及时停药处理。 ➢阿托伐他汀钙、奥美拉唑通过P450酶CYP3A4亚型代谢而 胺碘酮为该酶抑制剂合并时可以使两种药物血药浓度升高， 诱发不良反应。
脱水药和利尿药：甘露醇+呋塞米
甘露醇的监护要点：
➢输注20%甘露醇的速度不宜过快，一般以 10mL/min为宜 ➢静脉滴注甘露醇的剂量不宜过大 ➢应用甘露醇的过程中应适当补充水和电解质，及时 监测电解质、肾功能 ➢若出现少尿、无尿活血尿及肾功能损害，应及时停 用甘露醇。
药物治疗及药学监护
呋塞米的监护要点：
• 急性期溶栓治疗
病例分析（病例资料）
患者，女性，65岁，因突发语言不能，右侧肢体无力3h入 院。入院前3h，患者家属发现其突然语言不能，无自发语 言，理解能力差，不能交流；并且右上肢抬举费力，右下 肢行走拖步且右侧肢体无力渐加重，不能站立行走，右上 肢无自主活动；左侧肢体活动如常。病来无意识障碍，无 烦躁不安，未进饮食，无大小便失禁。
辅助检查：血分析检查（第1天）：红细胞计数 3.34×109/L，血红蛋白108g/d，白细胞计数8.4×109/L， 中性粒细胞百分比79.1%；血糖13.1mmol/L。CT检查 （第1天）：左额颞顶叶大片低密度影，脑沟裂变浅，左侧 脑室变窄。X线片检查（第2天）：两肺纹理增多模糊，以 两肺下野为著。
• 脑神经症状 双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、 假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。
• 躯体症状 肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、 步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。
治疗
• 急性期的一般治疗 • 脑水肿的治疗
1.甘露醇 2. 10%甘果糖（甘油果糖） 3.利尿剂 4.肾上腺皮质激素 5.人血白蛋白
药物治疗及药学监护
抗感染药物
患者入院后第2天出现发热，T38.6℃，双肺呼吸音粗，肺 底布满细小湿鸣；WBC16.4×109/L中性粒细胞百分比
头87孢.8呋%，辛考的虑监为护肺要部点感染：。
➢二代头孢菌素，为时间依赖性抗生素，因此药物可通过 增加给药次数来增加疗效，1日给药2次符合其药动学特点。 患者为65岁高龄患者，肝肾功能减退用药剂量应为成人的 2给/3予—左3氧/4氟沙星注射液未见好转，用药5天后痰培养汇报提示金黄色 ➢葡应萄告球知菌感患染者，应对用左该氧氟药沙前星后耐1药周，应改避用免注射饮用酒头及孢任呋何辛。含有乙醇 制剂的药物和食物，并嘱咐护士禁用乙醇擦拭，以免发生 双硫仑样反应。
病例分析（病例资料）
入院诊断：
1. 脑梗死 2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、 阵发性
心房纤颤，心功能Ⅱ级。 3. 高血压病Ⅰ级，极高危险组 4. 2型糖尿病
医师制定的治疗计划：
根据我国卫生部脑梗死的临床路径，入院后完善相关检 查，治疗以抗血小板聚集、营养神经、保护脑细胞、脱 水、抑酸、对症支持治疗。
医嘱中：使用葡萄糖注射液作为呋塞米的稀释液。
呋塞米为加碱制成的钠盐注射剂，碱性较高，应用氯 化钠注射剂稀释而禁用葡萄糖（弱酸性）稀释。
药物治疗及药学监护
降糖药物
该患者有半年的糖尿病史，且发病前一直口服降糖药物， 血糖控制良好；入院后血糖偏高，考虑为应激性高血糖
普通胰岛素静脉注射+三餐前皮下注射，血糖控制不佳 调整：给予甘精胰岛素和门冬胰岛素基础强化治疗同时口 服阿卡波糖。
既往史：高血压病史8年，口服降压胶囊，血压控制良好。2 型糖尿病史半年，平日口服阿卡波糖，将血糖控制在空腹血 糖7mmol/L,餐后血糖8-9mmol/L。半年前脑梗死，平日口 服阿司匹林0.1g/d，辛伐他汀20mg/d。
病例分析（病例资料）
查体：T36.5℃，R84次/分，P20次/分,BP 200/130mmHg。 意识模糊，查体不合作，完全混合性失语，双眼向左凝视， 右肢不能撑于床面，右上肢不自主活动，右侧腱反射阳性， 右侧Babinski征阳性。
一例脑梗死患者的药学监护
主要内容
疾病简介 药学监护 治疗小结
疾病简介
➢ 概念：脑梗死又称缺血性脑卒中， 占全部卒中的70％～80％,是指各种原 因所致脑部血液供应障碍，导致脑组 织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神 经功能缺损症状。
临床表现
• 主观症状 头痛头昏头晕眩晕恶心呕吐、运动性和 （或）感觉性失语甚至昏迷。
治疗小结
➢ 针对脑梗死患者实施药学监护、关注药物治疗问 题，对脑梗死患者的治疗效果，预防不良反应的 发生，促进药物合理使用有积极的意义。
➢ 临床药师在药学监护过程中，要充分考虑老年脑 梗死患者的生理及病理特点，指导帮助患者和医 护人员安全、有效、合理地实施个体化给药