感染性疾病科诊疗技术操作

第十九章感染性疾病科

第一节医院内感染的防治

[诊断要点]

1．流行病学

(1) 感染源：

1) 有感染的患者、携带者或医院工作人员。

2) 环境中的病原体。

(2) 传播途经：

1) 接触传播。

2) 血液传播。

3) 共同媒介物传播。

4) 呼吸道传播。

5) 消化道传播。

(3) 易感性：患者抵抗力低，免疫能力不健全，对院内条件致病菌易感性高，又由于接受多项诊疗操作，感染机会增大。

2．临床表现

(1) 下呼吸道感染：表现为咳嗽，咯痰粘稠，发热，呼吸增快，肺部有湿罗音，可有发绀。胸片和痰菌培养可确诊。

(2) 胃肠道感染：入院8小时后腹泻，稀便每天超过3次，连续超过2天以上。

(3) 尿路感染：住院后发生尿路感染症状和体征，尿培养>10/ml茵落或尿常规白细胞>10/HP．而入院时尿常规正常。

(4) 败血症：高热，中毒症状，血象高，血培养阳性。

(5) 侵入性诊疗技术的感染：

1) 内镜感染。

2) 气管导管感染。

3) 静脉导管感染。

4) 输血感染。

5)透析后感染。

(6) 各种手术感染

3．实验室检查：

(1) 病原菌培养及药敏试验

(2) 苗群失调的检测。

[治疗原则]

1．合理应用抗生素。

(1) 抗生素的选择：最好根据药敏，但在没有药敏的情况下也可凭经验选择使用。

(2) 联合用药：尽量少用，指征：a.急性严重感染病因未明；b.严重混合感染。 2．原发病治疗及对症治疗。

[预防]

1．建立和健全医院感染管理机构。

2．采取各种有效预防措施。包括各种规章制度的建立与监督执行。

3．对医院感染的发生或局部暴发有控制措施。

第二节抗菌药物的临床应用

抗菌药物系指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用的各种抗生素和磺胺药、咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。抗菌药物广泛用于临床，新品种也不断问世，在防治感染性疾病上起着重要作用。但是目前临床上滥用现象相当常见，导致不良反应和耐药性的产生。本节着重讨论抗菌药物的合理应用和不良反应等问题。 [抗菌药物临床应用的基本原则]

1．应及早确立感染性疾病的病原，确立诊断是合理选用抗菌药物的先决条件，应尽一切努力分离出病原菌。在用抗菌药物前，依病情作相应检查。多次抽血、新鲜粪便、尿液等送细菌培养可提高检出率。清洁口腔、鼓励患者深咳嗽常可获得较满意的痰液标本。口腔粘膜分泌物、尿液、粪便等直接涂片对真菌感染的诊断极有价值。革兰氏染色涂片用油镜检查观察标本内有否细菌存在可帮助诊断和指导治疗。分离和鉴定病原菌后必须作细菌药敏试验。

2．熟悉抗菌药物的适应证、抗菌活性、药动学和不良反应等在药敏试验未知晓或病原菌未能分离前可依临床诊断，立即进行经验治疗。综合考虑其抗菌药物的抗菌活性、毒性、药源及价格等。

3．应根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药。

(1) 老年人感染、选药的特点老年人常有各种慢性病，容易罹患各种感染，且感染征象常为原发病所掩盖，易延误诊断。老年人的血浆白蛋白常减少，内脏功能欠佳，用药剂量以偏小为宜，特别是用氨基甙类药时更应注意肾损害，有条件时可定期检测血药浓度，确保安全。青年人容易出现毒性反应，如青霉素脑病，亚胺培南致中枢神经系统反应。头孢菌素、哇诺酮类、万古霉素等容易蓄积造成中毒。

(2) 新生儿感染新生儿体内酶系发育不完全，解毒功能欠佳，若用氯霉素则可造成循环衰竭，发生灰婴综合征。新生儿血浆蛋白结合药物能力弱，肾功能发育不全，免疫功能不完善，致使β内酰胺类及氨基甙类药物的血浓度增高，若剂量不当容易造成中枢神经系统毒性反应如昏迷、抽搐或耳、肾毒性。应按日龄调整剂量或给药间隔期。

(3) 孕期感染用药注意点妊娠期血容量增多，血浆蛋白减少，肾血流量、肌酐清除率、肾小球滤过率均增加，由肾清除的药物加快，血药浓度降低，因此孕期用药剂量宜高于一般正常剂量。孕期应慎用或避免使用的药有：四环素类(尤其较大量静滴可引起肝脂肪变性)和红霉素(可致转氨酶增高或胆汁淤积性黄疸)，甲硝唑、利福平(有致畸可能)，喹诺酮类药(可致胎儿关节、软骨侵蚀变性)，氨基糖甙类药、万古霉素(有耳毒性、肾毒性)，呋喃妥因有溶血反应可能。青霉素类、头孢菌素类、其他β内酰胺类、大环内酯类(除红霉素酯化物)、林可霉素、克林霉素和磷霉素等药物在妊娠期使用安全，对胎儿无明显影响，亦不致畸。 (4) 免疫缺陷者感染的处理此类患者容易发生各种感染，病原多样，约2／3为革兰阴性杆菌引起，其中约半数为比较耐药的绿脓杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌等。患者病情发展迅速，应迅速给予广谱、高效、低毒的杀菌剂。尚应加强综合治疗措施，如丙种球蛋白，IFN、转移因子等也属必要。

(5)肝功能减退时抗苗药物的应用避免或慎用在肝内进行代谢，并对肝有毒性的药物如红霉素酯化物、氯霉素、四环素、两性霉素B、利福平、异烟肼、磺胺药、酮康唑、咪康唑等；药物经肝、肾两途径清除者须减量应用，如哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松等；药物主要由肾排泄者不须调整剂量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉头孢他啶、万古霉素、多粘菌素等。

(6) 肾功能减退时抗菌药物的应用避免使用头孢噻啶、磺胺药、氯霉素、四

环素(除多西环素及米诺环素)；必须减量的药为氨基糖甙类、万古霉素、亚胺培

南、拉氧头孢、羧苄西林、替卡西林、头孢唑啉、多粘菌素B、粘菌素、氟胞嘧

啶；适当减量的药物有青霉素、阿莫西林、氨苄西林、头孢氨苄、头孢噻肟、头

孢孟多、头孢唑肟、头孢他啶、氨曲南、SMZCO、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙

星、异烟肼、乙胺丁醇等；肾功能损害时抗菌药物用量不变的有苯唑西林，氯唑

西林、头孢克洛、头孢哌酮、头孢曲松、红霉素、克林霉素、氯霉素，多西环素、

利福平和甲硝唑。值得注意的是，适当减量或必须减量的药物，应据肾功能损害

情况调整其用量。

(7) 抗菌药物联合应用的指征为防止耐药菌的出现，多种细菌的混合感染、

病原不明的严重感染、联合用药后可减少某些毒性较强药物的剂量以降低毒性反

应的发生。

(8) 抗菌药物预防性应用内科儿科领域，主要用于风湿热复发、流脑、疟疾、

新生儿眼炎、结核病、实验室感染、菌尿症等的预防。

外科领域，现多主张手术前、手术中(手术时间较长者)短程应用抗菌药物，以

术前或麻醉开始时一次给药最为普遍。

(9) 综合治疗抗感染治疗过程中，必须加强综合治疗措施，改善患者的全身

情况，调动机体的防御功能，如纠正水及电解质和酸碱失衡，补充血容量，改善

微循环，输血、白蛋白以及各种营养液等均为必要之举。

[可能有效的抗药物联合]

见表1：

表1 可能有效的抗菌药物联合

病原菌药物联合

草绿色链球菌青霉素+链霉素或庆大霉素

肠球菌属庆大霉素+氨苄西林或青霉素或万古霉素

金黄色葡萄球菌利福平+庆大或万古或头孢唑啉；氯唑西林+万古；酶抑制剂+β内胺类

红霉素+氨苄西林或青霉素

结核杆菌利福平+异烟肼乙胺丁醇或+链霉素或PAS

肺炎杆菌氨基甙类+头孢二、三代类或+哌拉西林

绿脓杆菌氨基甙类+哌拉西林或头孢他定；头孢他定+氟喹诺酮类

肠杆菌氨基甙类+哌拉西林或二、三代头孢菌素，美洛西林+β内酰胺类

伤寒及其它沙门菌属氟喹诺酮类（成人）+氯霉素

深部真菌两性霉B+氟胞嘧啶

卡氏肺孢子虫磺胺药+TMP

[常见传染病的抗菌药物选择]

见表2：